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PEOPLE OF THE STATE OF CALIFORNIA v. CASE NUMBER: DEFENDANT:

8. Dependents (Dependientes):
Name (Nombre) Address (Domicilio) Relationship (Parentezco) Age (Edad)

OTHER MONTHLY INCOME (INGRESOS MENSUALES ADICIONALES)
9. Defendant (Acusado) Spouse (Cónyuge)
a. Unemployment and disability………… $ _________ a. Unemployment and disability………… $ _________
(Desempleo e incapacidad) (Desempleo e incapacidad)
b. Social Security…………………………. $ _________ b. Social Security…………………………. $ _________
(Seguro Social) (Seguro Social)
c. Welfare, TANF…………………………. $ _________ c. Welfare, TANF…………………………. $ _________
(Beneficiencia pública, TANF) (Beneficiencia pública, TANF)
d. Veteran’s benefits……………………... $ _________ d. Veteran’s benefits……………………… $ _________
(Prestaciones de veterano) (Prestaciones de veterano)
e. Worker’s compensation………………. $ _________ e. Worker’s compensation………………. $ _________
(Indemnización laboral) (Indemnización laboral)
f. Child support payments…………….… $ _________ f. Child support payments………………. $ _________
(Pensión alimenticia) (Pensión alimenticia)
g. Spousal support payments…………… $ _________ g. Spousal support payments…………… $ _________
(Pensión conyugal) (Pensión conyugal)
h. All other income not elsewhere listed.. $ _________ h. All other income not elsewhere listed.. $ _________
(Otros ingresos) (Otros ingresos)
Total: $ _________ Total: $ _________

EXPENSES (GASTOS)
10. Monthly expenses being paid by defendant alone or by defendant and spouse:
(Gastos mensuales pagados por el acusado o cónyuge)
a. Rent or house payments……………… $ _________ f. Clothing and laundry…………………... $ _________
(Renta o hipoteca) (Ropa y lavanderia)
b. Car payments…………………………... $ _________ g. Food…………………………………….. $ _________
(Pagos del auto) (Alimentos)
c. Transportation payments…………….. $ _________ h. Support payments……………………... $ _________
(Gastos por transporte) (Pagos de manutención o pensión alimenticia)
d. Medical and dental payments………... $ _________ i. Insurance payments…………………… $ _________
(Pagos médicos o dentales) (Pagos por seguros)
e. Loan payments………………………… $ _________ j. Other payments(unions, taxes, utilities)$ _________
(Pagos por préstamos) (Otros pagos: sindicato, impuestos, servicios públicos)
Total (a-j):$ _________

11. Installment payments other than those listed in item 10. (Pagos mensuales adicionales a los del No. 10)
Name of Creditor (Nombre del Acreedor) Monthly Payment Balance Owed
(Pago mensual) (Saldo a deber)
a. _______________________________________ $ _________ $ _________
b. _______________________________________ $ _________ $ _________
c. _______________________________________ $ _________ $ _________
d. _______________________________________ $ _________ $ _________
e. _______________________________________ $ _________ $ _________
Total: $ _________ Total: $ _________

Form Approved for Optional Use www.imperial.courts.ca.gov CR-15 (Adopted 01/01/16 Revised 07/01/19, 01/01/24) DEFENDANT’S FINANCIAL STATEMENT AND NOTICE TO DEFENDANT Page 2 of 3