Page 112

SUPERIOR COURT OF CALIFORNIA, COUNTY OF IMPERIAL FOR COURT USE ONLY 650 Wake Avenue, El Centro, CA 92243 939 West Main Street, El Centro, CA 92243 2124 Winterhaven Drive, Winterhaven, CA 92283

People of the State of California, vs. Defendant (Acusado): DEFENDANT’S FINANCIAL STATEMENT AND NOTICE TO DEFENDANT (DECLARACIÓN FINANCIERA Y AVISO AL ACUSADO) CHECK ALL THAT APPLY (MARQUE LAS OPCIONES QUE APLICAN): ELIGIBILITY FOR APPOINTMENT OF COUNSEL (ELIGIBILIDAD PARA UN ABOGADO DE OFICIO) REIMBURSEMENT FOR COST OF COURT-APPOINTED COUNSEL CASE NUMBER: (REEMBOLSO DEL COSTO DEL ABOGADO DE OFICIO) ELIGIBILITY FOR RECORD ON APPEAL AT PUBLIC EXPENSE (ELIGIBILIDAD DE LOS AUTOS PARA LA APELACIÓN COMO GASTO PÚBLICO)

1. a. Defendant’s name: _________________________________ d. Date of birth: ____________________________
(Nombre del acusado) (Fecha de nacimiento)
b. Other names used: _________________________________ e. Telephone number: _______________________
(Otros nombres que ha usado) (Número telefónico)
c. Address (Domicilio):_________________________________ f. Driver’s license number: ____________________
_________________________________ (Número de licencia)
2. Defendant’s present employment (Empleo actual del acusado):
a. Occupation (Ocupación):
b. Name of employer (Nombre del empleador):
c. Address (Dirección):
d. Gross pay per (Ingreso bruto) month(mensual): $ week(semanal): $ day(diario): $
e. Take-home pay per (Ingreso neto) month(mensual): $ week(semanal): $ day(diario): $
f. Name of union (Nombre del sindicato): ______________________________________________________________
g. Name of credit union (Nombre de la cooperativa de crédito y ahorros):______________________________________
3. If defendant is not now working, state the name and address of defendant’s last employer and the last date defendant was
employed.(Si el acusado no está trabajando, indique el nombre y la dirección de su último empleador y la fecha en que
dejó de trabajar.)
a. Name (Nombre):________________________________________________________________________________
b. Address (Dirección):_____________________________________________________________________________
c. Last date of employment (Última fecha de empleo):_____________________________________________________
4. Defendant (El acusado)
is (es) is not (no está) married (casado).
5. a. Spouse’s name: _________________________________ d. Date of birth: ____________________________
(Nombre del cónyuge) (Fecha de nacimiento)
b. Other names used: _______________________________ e. Telephone number: _______________________
(Otros nombres que ha usado) (Número telefónico)
c. Address (Domicilio): ____________________________________________________________________________
6. Spouse’s present employment (Empleo actual del cónyuge)
a. Occupation (Ocupación):
b. Name of employer (Nombre del empleador):
c. Address (Dirección):
d. Gross pay per (Ingreso bruto) month(mensual): $ week(semanal): $ day(diario): $
e. Take-home pay per (Ingreso neto) month(mensual): $ week(semanal): $ day(diario): $
f. Name of union (Nombre del sindicato): ______________________________________________________________
g. Name of credit union (Nombre de la cooperativa de crédito y ahorros): _____________________________________
7. If spouse is not now working, state the name and address of spouse’s last employer and the last date spouse was
employed. (Si el cónyuge no está trabajando, indique el nombre y la dirección de su último empleador y la fecha en que
dejó de trabajar.)
a. Name (Nombre):________________________________________________________________________________
b. Address (Dirección):_____________________________________________________________________________
c. Last date of employment (Última fecha de empleo):_____________________________________________________

Form Approved for Optional Use www.imperial.courts.ca.gov CR-15 (Adopted 01/01/16 Revised 07/01/19, 01/01/24) DEFENDANT’S FINANCIAL STATEMENT AND NOTICE TO DEFENDANT Page 1 of 3