0624 Form W-3C (PR) (PDF)

Official source: IRS Forms, Instructions & Publications (https://www.irs.gov/pub/irs-pdf/fw3cpr.pdf), retrieved 2026-10-03. U.S. Government work (17 U.S.C. § 105).

3333		a Año tributario a corregirse/ Tax year being corrected			Sólo para Uso Oficial For Official Use Only: OMB No. 1545-0029
b Nombre, dirección y código postal (ZIP) del empleador Employer’s name, address, and ZIP code	b Nombre, dirección y código postal (ZIP) del empleador Employer’s name, address, and ZIP code	b Nombre, dirección y código postal (ZIP) del empleador Employer’s name, address, and ZIP code	b Nombre, dirección y código postal (ZIP) del empleador Employer’s name, address, and ZIP code	b Nombre, dirección y código postal (ZIP) del empleador Employer’s name, address, and ZIP code	b Nombre, dirección y código postal (ZIP) del empleador Employer’s name, address, and ZIP code	b Nombre, dirección y código postal (ZIP) del empleador Employer’s name, address, and ZIP code	b Nombre, dirección y código postal (ZIP) del empleador Employer’s name, address, and ZIP code	c Total de Formularios 499R-2c/W-2cPR adjuntos Total number of attached Forms 499R-2c/W-2cPR	c Total de Formularios 499R-2c/W-2cPR adjuntos Total number of attached Forms 499R-2c/W-2cPR	c Total de Formularios 499R-2c/W-2cPR adjuntos Total number of attached Forms 499R-2c/W-2cPR
b Nombre, dirección y código postal (ZIP) del empleador Employer’s name, address, and ZIP code	b Nombre, dirección y código postal (ZIP) del empleador Employer’s name, address, and ZIP code	b Nombre, dirección y código postal (ZIP) del empleador Employer’s name, address, and ZIP code	b Nombre, dirección y código postal (ZIP) del empleador Employer’s name, address, and ZIP code	b Nombre, dirección y código postal (ZIP) del empleador Employer’s name, address, and ZIP code	b Nombre, dirección y código postal (ZIP) del empleador Employer’s name, address, and ZIP code	b Nombre, dirección y código postal (ZIP) del empleador Employer’s name, address, and ZIP code	b Nombre, dirección y código postal (ZIP) del empleador Employer’s name, address, and ZIP code	d Número del establecimiento Establishment number	d Número del establecimiento Establishment number	d Número del establecimiento Establishment number
f Clase de Pagador Kind of Payer Comp. por enferm. de 3ro pagador 3rd-party sick pay 941 Regular Doméstico Household 943 Agrícola Agriculture 944 Empleados del gobierno_Medicare_ Medicare Govt. Employees Sección 218 Section 218	f Clase de Pagador Kind of Payer Comp. por enferm. de 3ro pagador 3rd-party sick pay 941 Regular Doméstico Household 943 Agrícola Agriculture 944 Empleados del gobierno_Medicare_ Medicare Govt. Employees Sección 218 Section 218	f Clase de Pagador Kind of Payer Comp. por enferm. de 3ro pagador 3rd-party sick pay 941 Regular Doméstico Household 943 Agrícola Agriculture 944 Empleados del gobierno_Medicare_ Medicare Govt. Employees Sección 218 Section 218	f Clase de Pagador Kind of Payer Comp. por enferm. de 3ro pagador 3rd-party sick pay 941 Regular Doméstico Household 943 Agrícola Agriculture 944 Empleados del gobierno_Medicare_ Medicare Govt. Employees Sección 218 Section 218	f Clase de Pagador Kind of Payer Comp. por enferm. de 3ro pagador 3rd-party sick pay 941 Regular Doméstico Household 943 Agrícola Agriculture 944 Empleados del gobierno_Medicare_ Medicare Govt. Employees Sección 218 Section 218	f Clase de Pagador Kind of Payer Comp. por enferm. de 3ro pagador 3rd-party sick pay 941 Regular Doméstico Household 943 Agrícola Agriculture 944 Empleados del gobierno_Medicare_ Medicare Govt. Employees Sección 218 Section 218	f Clase de Pagador Kind of Payer Comp. por enferm. de 3ro pagador 3rd-party sick pay 941 Regular Doméstico Household 943 Agrícola Agriculture 944 Empleados del gobierno_Medicare_ Medicare Govt. Employees Sección 218 Section 218	f Clase de Pagador Kind of Payer Comp. por enferm. de 3ro pagador 3rd-party sick pay 941 Regular Doméstico Household 943 Agrícola Agriculture 944 Empleados del gobierno_Medicare_ Medicare Govt. Employees Sección 218 Section 218	e Número de identificación del empleador (EIN) Employer identification number (EIN)	e Número de identificación del empleador (EIN) Employer identification number (EIN)	e Número de identificación del empleador (EIN) Employer identification number (EIN)
f Clase de Pagador Kind of Payer Comp. por enferm. de 3ro pagador 3rd-party sick pay 941 Regular Doméstico Household 943 Agrícola Agriculture 944 Empleados del gobierno_Medicare_ Medicare Govt. Employees Sección 218 Section 218	f Clase de Pagador Kind of Payer Comp. por enferm. de 3ro pagador 3rd-party sick pay 941 Regular Doméstico Household 943 Agrícola Agriculture 944 Empleados del gobierno_Medicare_ Medicare Govt. Employees Sección 218 Section 218	f Clase de Pagador Kind of Payer Comp. por enferm. de 3ro pagador 3rd-party sick pay 941 Regular Doméstico Household 943 Agrícola Agriculture 944 Empleados del gobierno_Medicare_ Medicare Govt. Employees Sección 218 Section 218	f Clase de Pagador Kind of Payer Comp. por enferm. de 3ro pagador 3rd-party sick pay 941 Regular Doméstico Household 943 Agrícola Agriculture 944 Empleados del gobierno_Medicare_ Medicare Govt. Employees Sección 218 Section 218	f Clase de Pagador Kind of Payer Comp. por enferm. de 3ro pagador 3rd-party sick pay 941 Regular Doméstico Household 943 Agrícola Agriculture 944 Empleados del gobierno_Medicare_ Medicare Govt. Employees Sección 218 Section 218	f Clase de Pagador Kind of Payer Comp. por enferm. de 3ro pagador 3rd-party sick pay 941 Regular Doméstico Household 943 Agrícola Agriculture 944 Empleados del gobierno_Medicare_ Medicare Govt. Employees Sección 218 Section 218	f Clase de Pagador Kind of Payer Comp. por enferm. de 3ro pagador 3rd-party sick pay 941 Regular Doméstico Household 943 Agrícola Agriculture 944 Empleados del gobierno_Medicare_ Medicare Govt. Employees Sección 218 Section 218	f Clase de Pagador Kind of Payer Comp. por enferm. de 3ro pagador 3rd-party sick pay 941 Regular Doméstico Household 943 Agrícola Agriculture 944 Empleados del gobierno_Medicare_ Medicare Govt. Employees Sección 218 Section 218	g Para uso interno solamente For internal use only	g Para uso interno solamente For internal use only	g Para uso interno solamente For internal use only
Complete la casilla h o i sólo si la información facilitada en su último Formulario W-3 (PR) está incorrecta. Complete box h or i only if the information shown on your last Form W-3 (PR) is incorrect.	Complete la casilla h o i sólo si la información facilitada en su último Formulario W-3 (PR) está incorrecta. Complete box h or i only if the information shown on your last Form W-3 (PR) is incorrect.	Complete la casilla h o i sólo si la información facilitada en su último Formulario W-3 (PR) está incorrecta. Complete box h or i only if the information shown on your last Form W-3 (PR) is incorrect.	Complete la casilla h o i sólo si la información facilitada en su último Formulario W-3 (PR) está incorrecta. Complete box h or i only if the information shown on your last Form W-3 (PR) is incorrect.	h EIN declarado originalmente por el empleador Employer’s originally reportedEIN	h EIN declarado originalmente por el empleador Employer’s originally reportedEIN	h EIN declarado originalmente por el empleador Employer’s originally reportedEIN	i Número del establecimiento incorrecto Incorrectestablishment number	i Número del establecimiento incorrecto Incorrectestablishment number	i Número del establecimiento incorrecto Incorrectestablishment number	j Para uso interno solamente For internal use only
Cambios-Changes	Partida Item	Partida Item	Partida Item	Según se declaró originalmente Previously reported	Según se declaró originalmente Previously reported	Según se declaró originalmente Previously reported	Información correcta Correct information	Información correcta Correct information	Información correcta Correct information	Aumento (reducción) Increase (decrease)
Cambios-Changes	1 Salarios de Seguro Social Social Security Wages	1 Salarios de Seguro Social Social Security Wages	1 Salarios de Seguro Social Social Security Wages
Cambios-Changes	2 Impuesto del Seguro Social retenido Social Security Tax Withheld	2 Impuesto del Seguro Social retenido Social Security Tax Withheld	2 Impuesto del Seguro Social retenido Social Security Tax Withheld
Cambios-Changes	3 a Salarios y propinas Medicare Medicare Wages and Tips	3 a Salarios y propinas Medicare Medicare Wages and Tips	3 a Salarios y propinas Medicare Medicare Wages and Tips
Cambios-Changes	3 b	3 b	3 b
Cambios-Changes	4 Impuesto del_Medicare_ retenido Medicare Tax Withheld	4 Impuesto del_Medicare_ retenido Medicare Tax Withheld	4 Impuesto del_Medicare_ retenido Medicare Tax Withheld
Cambios-Changes	5 Propinas Seguro Social Social Security Tips	5 Propinas Seguro Social Social Security Tips	5 Propinas Seguro Social Social Security Tips
Cambios-Changes	6 Impuesto del Seguro Social no retenido en propinas Uncol. Soc. Sec. Tax on Tips	6 Impuesto del Seguro Social no retenido en propinas Uncol. Soc. Sec. Tax on Tips	6 Impuesto del Seguro Social no retenido en propinas Uncol. Soc. Sec. Tax on Tips
Cambios-Changes	7 Impuesto del_Medicare_ no retenido en propinas Uncol. Medicare Tax on Tips	7 Impuesto del_Medicare_ no retenido en propinas Uncol. Medicare Tax on Tips	7 Impuesto del_Medicare_ no retenido en propinas Uncol. Medicare Tax on Tips
Razón- Reason	8 Explique aquí toda reducción: Explain decreases here:	8 Explique aquí toda reducción: Explain decreases here:	8 Explique aquí toda reducción: Explain decreases here:	8 Explique aquí toda reducción: Explain decreases here:	8 Explique aquí toda reducción: Explain decreases here:	8 Explique aquí toda reducción: Explain decreases here:	8 Explique aquí toda reducción: Explain decreases here:	8 Explique aquí toda reducción: Explain decreases here:	8 Explique aquí toda reducción: Explain decreases here:	8 Explique aquí toda reducción: Explain decreases here:
¿Ha sido presentada una declaración de impuestos sobre la nómina corregida ante el Servicio de Impuestos Internos? Has a corrected employment tax return been filed with the Internal Revenue Service? . . . . . . . . . . Sí Yes No No
Si la respuesta es “Sí”, indique la fecha en que la declaración corregida fue presentada: If “Yes,” give date the corrected return was filed:
Bajo pena de perjurio, declaro que he examinado esta declaración y los documentos adjuntos y que, a mi leal saber y entender, son verídicos, correctos y completos. Under penalties of perjury, I declare that I have examined this return, including accompanying documents, and, to the best of my knowledge and belief, it is true, correct, and complete.
Firma-Signature: Cargo-Title: Fecha-Date:
Persona de contacto-Contact person	Persona de contacto-Contact person	Persona de contacto-Contact person	Número de teléfono-Telephone number	Número de teléfono-Telephone number	Número de teléfono-Telephone number	Número de fax-Fax number	Número de fax-Fax number	Número de fax-Fax number	Dirección de_email-_Email address	Dirección de_email-_Email address

Formulario W-3C (PR) (en-sp) (Rev. 6-2024) TRANSMISIÓN DE COMPROBANTES DE RETENCIÓN CORREGIDOS Para el Aviso sobre la Ley de Confidencialidad de Información y la Ley de Reducción de Trámites, vea las instrucciones por separado. Form W-3C (PR) (en-sp) (Rev. 6-2024) Transmittal of Corrected Withholding Statements Department of the Treasury For Privacy Act and Paperwork Reduction Act Notice, see the separate instructions. Cat. No. 62776P Internal Revenue Service

Formulario W-3C (PR) (Rev. 6-2024) Página 2

Propósito del Formulario

Use el Formulario W-3C (PR) en papel para transmitir uno

más Formulario(s) 499R-2c/W-2cPR, Corrección al Comprobante de Retención, a la Administración del Seguro Social ( SSA, por sus siglas en inglés) aun cuando presente el Formulario 499R-2c/W-2cPR únicamente para corregir el nombre o número de Seguro Social ( SSN, por sus siglas en inglés) de un empleado. Para corregir un año incorrecto y/o un número de identificación del empleador ( EIN, por sus siglas en inglés) presentado anteriormente en un Formulario 499R-2/W-2PR o Formulario W-3 (PR), presente un Formulario W-3C (PR) junto con el Formulario 499R-2c/ W-2cPR para cada empleado afectado. Anote el año y el EIN que fueron presentados originalmente y anote en los encasillados bajo Según se declaró originalmente las cantidades de dinero del Formulario 499R-2/W-2PR original. En el encasillado Información correcta, anote ceros. Prepare un segundo Formulario W-3C (PR) junto con un segundo Formulario 499R-2c/W-2cPR para cada empleado afectado. Anote ceros en los encasillados bajo Según se declaró originalmente y anote las cantidades de dinero correctas en los encasillados bajo Información correcta . Anote el año correcto y/o EIN correcto. Vea las Instrucciones para los Formularios W-3 (PR) y W-3C (PR) para más detalles sobre cómo se completa este formulario.

Cuándo se Tiene que Presentar el Formulario

Presente el Formulario W-3C (PR) junto con el Formulario 499R-2c/W-2cPR lo antes posible después de haber descubierto un error en los Formularios 499R-2/W-2PR o 499R-2c/W-2cPR. También provéales a sus empleados copias del Formulario 499R-2c/W-2cPR lo antes posible.

Dónde Presentar Formularios en Papel

Si usted usa el Servicio Postal de los EE. UU., envíe esta página entera con el (los) Formulario(s) 499R-2c/W-2cPR y W-3C (PR) a:

Social Security Administration Direct Operations Center P.O. Box 3333 Wilkes-Barre, PA 18767-3333 Nota: Si usted usa un servicio de entrega privado aprobado por el IRS, reemplace “ P.O. Box 3333 ” con “ Attn: W-2c Process, 1150 E. Mountain Dr .”, en la dirección y cambie el código postal a “18702-7997”. Acceda a www.irs.gov/PDS para una lista de servicios de entrega privados aprobados por el IRS .

Presentación Electrónica

Vea las Instrucciones Generales para los Formularios W-3 (PR) y W-3C (PR) para los requisitos de presentación electrónica de los Formularios W-3 (PR) y W-3C (PR). La SSA provee dos opciones gratuitas para la presentación electrónica en su sitio web Business Services Online (Servicios para Empresas por Internet o BSO, por sus siglas en inglés): Formulario W-2c por Internet y Carga de archivo de salarios . Para más información sobre estas dos opciones gratuitas de presentación, vea las instrucciones separadas o visite www.socialsecurity.gov/ employer .

Purpose of Form

Use Form W-3C (PR) to transmit one or more Form(s) 499R-2c/W-2cPR, Corrected Withholding Statement, to the SSA even if you’re only filing Form 499R-2c/W-2cPR to correct an employee’s name or social security number (SSN). To correct an incorrect tax year and/or employer identification number (EIN) on a previously submitted Form 499R-2/W-2PR or Form W-3 (PR), file one Form W-3C (PR) along with a Form 499R-2c/W-2cPR for each affected employee. Enter the tax year and EIN originally reported, and enter in the “Previously reported” boxes the money amounts that were on the original Form 499R-2/ W-2PR. In the “Correct information” boxes, enter zeros. Prepare a second Form W-3C (PR) along with a second Form 499R-2c/W-2cPR for each affected employee. Enter zeros in the “Previously reported” boxes, and enter the correct money amounts in the “Correct information” boxes. Enter the correct tax year and/or correct EIN. See the Instructions for Forms W-3 (PR) and W-3C (PR) for more information on completing this form.

When To File

File Form W-3C (PR) with Form 499R-2c/W-2cPR as soon as possible after you discover an error on Forms 499R-2/ W-2PR or 499R-2c/W-2cPR. Also, provide copies of Forms 499R-2c/W-2cPR to your employees as soon as possible.

Where To File Paper Forms

If you use the U.S. Postal Service, send this entire page with Forms 499R-2c/W-2cPR and W-3C (PR) to:

Social Security Administration Direct Operations Center P.O. Box 3333 Wilkes-Barre, PA 18767-3333 Note: If you use an IRS-approved private delivery service to file, replace “P.O. Box 3333” with “Attn: W-2c Process, 1150 E. Mountain Dr.” in the address and change the ZIP code to “18702-7997.” Go to www.irs.gov/PDS for a list of IRS-approved private delivery services.

E-Filing

See the General Instructions for Forms W-3 (PR) and W-3C (PR) for e-filing requirements for Forms W-3 (PR) and W-3C (PR). The SSA provides two free e-filing options on its Business Services Online (BSO) website: W-2c Online and File Upload . For more information on these two free filing options, see the separate instructions or visit www.socialsecurity.gov/employer .

3333		a Año tributario a corregirse/ Tax year being corrected			Sólo para Uso Oficial For Official Use Only: OMB No. 1545-0029
b Nombre, dirección y código postal (ZIP) del empleador Employer’s name, address, and ZIP code	b Nombre, dirección y código postal (ZIP) del empleador Employer’s name, address, and ZIP code	b Nombre, dirección y código postal (ZIP) del empleador Employer’s name, address, and ZIP code	b Nombre, dirección y código postal (ZIP) del empleador Employer’s name, address, and ZIP code	b Nombre, dirección y código postal (ZIP) del empleador Employer’s name, address, and ZIP code	b Nombre, dirección y código postal (ZIP) del empleador Employer’s name, address, and ZIP code	b Nombre, dirección y código postal (ZIP) del empleador Employer’s name, address, and ZIP code	b Nombre, dirección y código postal (ZIP) del empleador Employer’s name, address, and ZIP code	c Total de Formularios 499R-2c/W-2cPR adjuntos Total number of attached Forms 499R-2c/W-2cPR	c Total de Formularios 499R-2c/W-2cPR adjuntos Total number of attached Forms 499R-2c/W-2cPR	c Total de Formularios 499R-2c/W-2cPR adjuntos Total number of attached Forms 499R-2c/W-2cPR
b Nombre, dirección y código postal (ZIP) del empleador Employer’s name, address, and ZIP code	b Nombre, dirección y código postal (ZIP) del empleador Employer’s name, address, and ZIP code	b Nombre, dirección y código postal (ZIP) del empleador Employer’s name, address, and ZIP code	b Nombre, dirección y código postal (ZIP) del empleador Employer’s name, address, and ZIP code	b Nombre, dirección y código postal (ZIP) del empleador Employer’s name, address, and ZIP code	b Nombre, dirección y código postal (ZIP) del empleador Employer’s name, address, and ZIP code	b Nombre, dirección y código postal (ZIP) del empleador Employer’s name, address, and ZIP code	b Nombre, dirección y código postal (ZIP) del empleador Employer’s name, address, and ZIP code	d Número del establecimiento Establishment number	d Número del establecimiento Establishment number	d Número del establecimiento Establishment number
f Clase de Pagador Kind of Payer Comp. por enferm. de 3ro pagador 3rd-party sick pay 941 Regular Doméstico Household 943 Agrícola Agriculture 944 Empleados del gobierno_Medicare_ Medicare Govt. Employees Sección 218 Section 218	f Clase de Pagador Kind of Payer Comp. por enferm. de 3ro pagador 3rd-party sick pay 941 Regular Doméstico Household 943 Agrícola Agriculture 944 Empleados del gobierno_Medicare_ Medicare Govt. Employees Sección 218 Section 218	f Clase de Pagador Kind of Payer Comp. por enferm. de 3ro pagador 3rd-party sick pay 941 Regular Doméstico Household 943 Agrícola Agriculture 944 Empleados del gobierno_Medicare_ Medicare Govt. Employees Sección 218 Section 218	f Clase de Pagador Kind of Payer Comp. por enferm. de 3ro pagador 3rd-party sick pay 941 Regular Doméstico Household 943 Agrícola Agriculture 944 Empleados del gobierno_Medicare_ Medicare Govt. Employees Sección 218 Section 218	f Clase de Pagador Kind of Payer Comp. por enferm. de 3ro pagador 3rd-party sick pay 941 Regular Doméstico Household 943 Agrícola Agriculture 944 Empleados del gobierno_Medicare_ Medicare Govt. Employees Sección 218 Section 218	f Clase de Pagador Kind of Payer Comp. por enferm. de 3ro pagador 3rd-party sick pay 941 Regular Doméstico Household 943 Agrícola Agriculture 944 Empleados del gobierno_Medicare_ Medicare Govt. Employees Sección 218 Section 218	f Clase de Pagador Kind of Payer Comp. por enferm. de 3ro pagador 3rd-party sick pay 941 Regular Doméstico Household 943 Agrícola Agriculture 944 Empleados del gobierno_Medicare_ Medicare Govt. Employees Sección 218 Section 218	f Clase de Pagador Kind of Payer Comp. por enferm. de 3ro pagador 3rd-party sick pay 941 Regular Doméstico Household 943 Agrícola Agriculture 944 Empleados del gobierno_Medicare_ Medicare Govt. Employees Sección 218 Section 218	e Número de identificación del empleador (EIN) Employer identification number (EIN)	e Número de identificación del empleador (EIN) Employer identification number (EIN)	e Número de identificación del empleador (EIN) Employer identification number (EIN)
f Clase de Pagador Kind of Payer Comp. por enferm. de 3ro pagador 3rd-party sick pay 941 Regular Doméstico Household 943 Agrícola Agriculture 944 Empleados del gobierno_Medicare_ Medicare Govt. Employees Sección 218 Section 218	f Clase de Pagador Kind of Payer Comp. por enferm. de 3ro pagador 3rd-party sick pay 941 Regular Doméstico Household 943 Agrícola Agriculture 944 Empleados del gobierno_Medicare_ Medicare Govt. Employees Sección 218 Section 218	f Clase de Pagador Kind of Payer Comp. por enferm. de 3ro pagador 3rd-party sick pay 941 Regular Doméstico Household 943 Agrícola Agriculture 944 Empleados del gobierno_Medicare_ Medicare Govt. Employees Sección 218 Section 218	f Clase de Pagador Kind of Payer Comp. por enferm. de 3ro pagador 3rd-party sick pay 941 Regular Doméstico Household 943 Agrícola Agriculture 944 Empleados del gobierno_Medicare_ Medicare Govt. Employees Sección 218 Section 218	f Clase de Pagador Kind of Payer Comp. por enferm. de 3ro pagador 3rd-party sick pay 941 Regular Doméstico Household 943 Agrícola Agriculture 944 Empleados del gobierno_Medicare_ Medicare Govt. Employees Sección 218 Section 218	f Clase de Pagador Kind of Payer Comp. por enferm. de 3ro pagador 3rd-party sick pay 941 Regular Doméstico Household 943 Agrícola Agriculture 944 Empleados del gobierno_Medicare_ Medicare Govt. Employees Sección 218 Section 218	f Clase de Pagador Kind of Payer Comp. por enferm. de 3ro pagador 3rd-party sick pay 941 Regular Doméstico Household 943 Agrícola Agriculture 944 Empleados del gobierno_Medicare_ Medicare Govt. Employees Sección 218 Section 218	f Clase de Pagador Kind of Payer Comp. por enferm. de 3ro pagador 3rd-party sick pay 941 Regular Doméstico Household 943 Agrícola Agriculture 944 Empleados del gobierno_Medicare_ Medicare Govt. Employees Sección 218 Section 218	g Para uso interno solamente For internal use only	g Para uso interno solamente For internal use only	g Para uso interno solamente For internal use only
Complete la casilla h o i sólo si la información facilitada en su último Formulario W-3 (PR) está incorrecta. Complete box h or i only if the information shown on your last Form W-3 (PR) is incorrect.	Complete la casilla h o i sólo si la información facilitada en su último Formulario W-3 (PR) está incorrecta. Complete box h or i only if the information shown on your last Form W-3 (PR) is incorrect.	Complete la casilla h o i sólo si la información facilitada en su último Formulario W-3 (PR) está incorrecta. Complete box h or i only if the information shown on your last Form W-3 (PR) is incorrect.	Complete la casilla h o i sólo si la información facilitada en su último Formulario W-3 (PR) está incorrecta. Complete box h or i only if the information shown on your last Form W-3 (PR) is incorrect.	h EIN declarado originalmente por el empleador Employer’s originally reportedEIN	h EIN declarado originalmente por el empleador Employer’s originally reportedEIN	h EIN declarado originalmente por el empleador Employer’s originally reportedEIN	i Número del establecimiento incorrecto Incorrectestablishment number	i Número del establecimiento incorrecto Incorrectestablishment number	i Número del establecimiento incorrecto Incorrectestablishment number	j Para uso interno solamente For internal use only
Cambios-Changes	Partida Item	Partida Item	Partida Item	Según se declaró originalmente Previously reported	Según se declaró originalmente Previously reported	Según se declaró originalmente Previously reported	Información correcta Correct information	Información correcta Correct information	Información correcta Correct information	Aumento (reducción) Increase (decrease)
Cambios-Changes	1 Salarios de Seguro Social Social Security Wages	1 Salarios de Seguro Social Social Security Wages	1 Salarios de Seguro Social Social Security Wages
Cambios-Changes	2 Impuesto del Seguro Social retenido Social Security Tax Withheld	2 Impuesto del Seguro Social retenido Social Security Tax Withheld	2 Impuesto del Seguro Social retenido Social Security Tax Withheld
Cambios-Changes	3 a Salarios y propinas Medicare Medicare Wages and Tips	3 a Salarios y propinas Medicare Medicare Wages and Tips	3 a Salarios y propinas Medicare Medicare Wages and Tips
Cambios-Changes	3 b	3 b	3 b
Cambios-Changes	4 Impuesto del_Medicare_ retenido Medicare Tax Withheld	4 Impuesto del_Medicare_ retenido Medicare Tax Withheld	4 Impuesto del_Medicare_ retenido Medicare Tax Withheld
Cambios-Changes	5 Propinas Seguro Social Social Security Tips	5 Propinas Seguro Social Social Security Tips	5 Propinas Seguro Social Social Security Tips
Cambios-Changes	6 Impuesto del Seguro Social no retenido en propinas Uncol. Soc. Sec. Tax on Tips	6 Impuesto del Seguro Social no retenido en propinas Uncol. Soc. Sec. Tax on Tips	6 Impuesto del Seguro Social no retenido en propinas Uncol. Soc. Sec. Tax on Tips
Cambios-Changes	7 Impuesto del_Medicare_ no retenido en propinas Uncol. Medicare Tax on Tips	7 Impuesto del_Medicare_ no retenido en propinas Uncol. Medicare Tax on Tips	7 Impuesto del_Medicare_ no retenido en propinas Uncol. Medicare Tax on Tips
Razón- Reason	8 Explique aquí toda reducción: Explain decreases here:	8 Explique aquí toda reducción: Explain decreases here:	8 Explique aquí toda reducción: Explain decreases here:	8 Explique aquí toda reducción: Explain decreases here:	8 Explique aquí toda reducción: Explain decreases here:	8 Explique aquí toda reducción: Explain decreases here:	8 Explique aquí toda reducción: Explain decreases here:	8 Explique aquí toda reducción: Explain decreases here:	8 Explique aquí toda reducción: Explain decreases here:	8 Explique aquí toda reducción: Explain decreases here:
¿Ha sido presentada una declaración de impuestos sobre la nómina corregida ante el Servicio de Impuestos Internos? Has a corrected employment tax return been filed with the Internal Revenue Service? . . . . . . . . . . Sí Yes No No
Si la respuesta es “Sí”, indique la fecha en que la declaración corregida fue presentada: If “Yes,” give date the corrected return was filed:
Bajo pena de perjurio, declaro que he examinado esta declaración y los documentos adjuntos y que, a mi leal saber y entender, son verídicos, correctos y completos. Under penalties of perjury, I declare that I have examined this return, including accompanying documents, and, to the best of my knowledge and belief, it is true, correct, and complete.
Firma-Signature: Cargo-Title: Fecha-Date:
Persona de contacto-Contact person	Persona de contacto-Contact person	Persona de contacto-Contact person	Número de teléfono-Telephone number	Número de teléfono-Telephone number	Número de teléfono-Telephone number	Número de fax-Fax number	Número de fax-Fax number	Número de fax-Fax number	Dirección de_email-_Email address	Dirección de_email-_Email address