Form 9465 (zh-s) — Installment Agreement Request (Chinese-Simplified Version)

Official source: IRS Forms, Instructions & Publications (https://www.irs.gov/pub/irs-pdf/f9465zhs.pdf), retrieved 2026-10-03. U.S. Government work (17 U.S.C. § 105).

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OMB No. 1545-0074

Department of the Treasury Internal Revenue Service

请访问 www.irs.gov/Form9465（英文）了解有关说明与最新资讯。

您若将该表格与纳税申报表一同提交，可将其附在纳税申报表之前。

详见单独的说明。

提示： 倘若您欠缴金额不超过 50,000 美元，则即使尚未收到税单，可能免于提交表 9465，并可在线订立一份分期付款协议。请 www.irs.gov/OPA 访问 申请线上付款协议。您若使用线上付款协议应用程序订立分期付款协议，则支付的用户费用将低于使用表 9465 支付的 费用。 第一部分 分期付款协议申请 该申请适用于下列表格（例如，表 1040 或表 941） 请输入所涉税务年度或或期间（例如，2018 年和 2 019 年，或 2019 年 1 月 1 日至 2019 年 6 月 30 日）

1 a 您的名字和首字母 姓 您的社会安全号

如果是联合申报，则配偶的名字和首字母 姓 配偶的社会安全号

当前地址（号码和街道）。如果您有邮政信箱，但没有上门投递服务，请输入您的信箱号码。 公寓号

城市、城镇或邮局、州和邮政编码。若是境外地址，也请填写以下空格（详见说明）。

收信息表》 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

倘若第 11a 行（或 11b 行，若适用）中的金额不低于第 10 行中显示的金额，且您的欠缴金额超过 25,000 美元但不超过 50,000 美元，则您不必填写表 433-F。但是，如果您并未填写表 433-F，则必须填写第 13 行或第 14 行。

倘若第 9 行中的金额超过 50,000 美元，请填写并附上表格 433-F。 12 输入您希望每月付款的日期。输入的日期 请勿 迟于 28 日 . . . . . . . . . . . . . . . 12

财税代理人终止授权之前，本授权将持续完全有效。如要撤销付款，我必须在付款（结算）日之前至少十四（14）个工作日拨打 1-800-829-1040 联系美国财政部财 税代理人。我还授权涉及处理电子缴税的金融机构接收必要的保密信息，以回答询问并解决与缴付相关的问题。

c 仅限低收入纳税人。 倘若您无法通过在第 13a 行和第 13b 行提供银行信息来进而使用借记工具进行电子支付，请勾选此框， 则您的用户费将在分期付款协议完成后获得补偿。详见说明 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 倘若您希望通过扣除工资予以缴付，请勾选此框并附上完成填写的表 2159 . . . . . . . . . . . . . . . . .

我通过签署并提交该表格，授权 IRS 联系第三方并向第三方披露我的税务信息，以便处理该申请并在协议有效期内管理协议。如获 IRS 批准，我也同意说 明中提供的本协议条款。

您的签名 日期 配偶签名。若是联合申报， 双方 必须签字。 日期

Cat. No. 93554X Form 9465 (zh-s) (Rev. 9-2020) 有关《隐私法案》和《减少文书工作法案》的通知，详见说明。

表格 9465（9-2020 版） 第 2 页 第二部分 附加说明 仅当下列三个 条件均适用时，才完成该部分：

1. 您在过去 12 个月内违反了分期付款协议； 2. 您的欠款超过 25,000 美元，但不超过 50,000 美元；和 3. 第 11a 行（或第 11b 行，若适用）的金额小于第 10 行中显示的金额。 备注： 倘若您的欠款超过 50,000 美元，请填写并附上表 433-F。

15 您的主要居住地在哪个县？

16a 婚 姻状况： 单身。跳过问题 16b，请回答问题 17。 已婚。请回答问题 16b。

b 您 本人与配偶分担家庭开支吗？

是。 否。

17 您能在今年的纳税申报表上申报多少被抚养人？ . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

18 您家有多少年满 65 岁的老年人？ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

19 您 多久领一次工资？

每周一次。 每两周一次。 每月一次。 每月两次。

20 您每个工资周期的净收入是多少（实得工资）？ . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 $

备注： 只有当您有配偶并符合某些条件时，才完成第 21 行和第 22 行（详见说明）。如果您没有配偶，请转到第 23 行。

21 您 的配偶多久领一次工资？

每周一次。 每两周一次。 每月一次。 每月两次。

22 您配偶每个工资周期的净收入是多少（实得工资）？ . . . . . . . . . . . . . . . . 22 $

23 您有多少辆车？ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

24 您每个月有多少汽车贷款？. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

25a 您 有健康保险吗？ 有。回答问题 25b。 无。跳过问题 25b，回答问题 26a。

b 您 的健康保险费从您的工资中扣除吗？

是。跳过问题 25c，回答问题 26a。 不。请回答问题 25c。

c 您每月的健康保险费是多少？ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25c $

26a 您 支付法院裁定的款项吗？ 是。回答问题 26b。 不。请回答问题 27。

b 法 院裁定的款项会从您的工资中扣除吗？

是。请回答问题 27。 不。请回答问题 26c。

c 法院裁定您每月支付多少钱？ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26c $

27 如果不包括法院裁定的子女和被抚养人抚养费，您每月为子女或被抚养人支付多少钱？ . . . . 27 $

Form 9465 (zh-s) (Rev. 9-2020)