Form 433-H (sp) — Installment Agreement Request and Collection Information Statement (Spanish Version)

Official source: IRS Forms, Instructions & Publications (https://www.irs.gov/pub/irs-pdf/f433hsp.pdf), retrieved 2026-10-03. U.S. Government work (17 U.S.C. § 105).

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(julio de 2024)

Department of the Treasury - Internal Revenue Service

Utilice el Formulario 433-H(SP) si usted gana salarios, solicita un plan de pagos a plazos y su responsabilidad tributaria excede de $50,000, o no puede pagarla dentro de 72 meses.

Consejo. Si puede pagar su responsabilidad tributaria dentro de 72 meses o menos y adeuda $50,000 o menos, tal vez pueda establecer un plan de pagos a plazos en línea, incluso si usted todavía no ha recibido una factura por sus impuestos. Visite IRS.gov/espanol para pagar en línea.

Precaución. No utilice este formulario si puede pagar su saldo en su totalidad dentro de 180 días. En su lugar, llame al número en su aviso más reciente. Si usted está en bancarrota o hemos aceptado su ofrecimiento de transacción, consulte Bancarrota u Ofrecimiento de transacción en las instrucciones.

Nombre(s) completo(s) y dirección

Por favor, marque aquí si la dirección suministrada anteriormente es diferente de la última declaración de impuestos presentada.

Condado de residencia

Su número de Seguro Social ( SSN ) o número de identificación del contribuyente ( ITIN )

Número de Seguro Social ( SSN ) o número de identificación del contribuyente ( ITIN ) de su cónyuge

Sus números de teléfono Hogar: Trabajo: Celular:

Números de teléfono del cónyuge Hogar: Trabajo: Celular:

Indique el número de personas en el hogar que puede ser reclamado en su declaración de impuestos de este año incluyendo usted y su cónyuge.

Menores de 65 años 65 años y más

Parte 1 – SOLICITUD DE PLAN DE PAGOS A PLAZOS Complete esta parte para solicitar un plan de pagos a plazos

1. Anote la cantidad total que adeuda como se muestra en su(s) declaración(es) de impuesto(s) (o los avisos) Formulario Período Tributario

2. Si adeuda saldos adicionales que no están incluidos en la línea 1, anote el total en esta línea (aún si se incluyen en un plan de pagos a plazos existente) Formulario Período(s) tributario(s)

3. Sume las líneas 1 y 2 y anote el resultado

4. Anote la cantidad del pago que envía junto con esta solicitud (Vea las instrucciones)

5. Reste la línea 4 de la línea 3 y anote el resultado

6. Anote la cantidad que puede pagar cada mes. Efectúe sus pagos lo más grande que sea posible, para limitar los cobros de intereses y multas, ya que estos cargos continuarán acumulándose hasta que usted pague en su totalidad. (Si tiene un plan de pagos a plazos existente, esta cantidad debe representar la cantidad total de su pago mensual propuesto para todas sus responsabilidades tributarias). Si no indica una cantidad de pago en la línea 6, se le determinará un pago analizando la información proporcionada en su estado financiero.

7. Anote la fecha en que desea efectuar su pago cada mes. No anote una fecha posterior al día 28.

8. Si desea efectuar sus pagos por débito directo de su cuenta corriente, vea las instrucciones y complete las líneas 8a y 8b. Esta es la manera más conveniente de efectuar sus pagos y asegurar que se efectúen oportunamente.

a. Número de ruta

b. Número de cuenta

Yo autorizo al Tesoro de los Estados Unidos y su Agente Financiero apoderado a iniciar un débito ACH (retiro electrónico) mensual, a la cuenta en la institución financiera indicada, para los propósitos del pago del impuesto federal que adeudo; y autorizo a la institución financiera a retirar los fondos de esta cuenta. Esta autorización permanece en pleno vigor hasta que yo le notifique al Agente Financiero del Tesoro de los Estados Unidos que cancele la autorización. Para revocar el pago, debo comunicarme con el Agente Financiero del Tesoro de los Estados Unidos al 1-800-829-1040, a más tardar con 14 días laborales de antelación a la fecha del pago (settlement) . También autorizo a las instituciones financieras involucradas en el trámite de los pagos electrónicos de impuestos para recibir la información confidencial necesaria para responder preguntas y resolver problemas relacionados con los pagos.

c. Si no puede realizar los pagos electrónicos a través de un instrumento de débito (pagos por débito) estableciendo un plan de pagos a plazos por

débito directo ( DDIA, por sus siglas en inglés) en las secciones 8a. y 8b. anteriores, por favor, marque el recuadro a continuación:

No puedo efectuar los pagos de débito.

Nota: El no marcar este recuadro indica que usted puede, pero elije no realizar los pagos por débito directo. Vea las instrucciones para la línea 8c. para obtener más detalles.

9. Si desea efectuar sus pagos por deducción de la nómina, marque este recuadro y adjunte un Formulario 2159(SP), Acuerdo de Deducción de Nómina, debidamente completado.

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Parte 2 - DECLARACIÓN DE INGRESOS Y GASTOS Complete las Secciones A hasta la G a continuación, para proporcionar

su información financiera

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Parte 2 - DECLARACIÓN DE INGRESOS Y GASTOS (Continuación)

Ingreso por pensión para hijos menores Ingreso de intereses/dividendos Ingreso neto del trabajo por cuenta propia Ingreso del Seguro Social Ingreso neto por alquiler Otro Ingreso por desempleo

Ingreso de intereses/dividendos Ingreso del Seguro Social Otro

Declaro bajo pena de perjurio, que esta solicitud de plan de pagos a plazos, declaración de activos, responsabilidades e ingresos y toda otra información, a mi leal saber y entender, es verídica, correcta y completa. Además, autorizo al IRS a comunicarse con terceros y divulgarles mi información tributaria con el fin de tramitar esta solicitud y administrar el plan durante su duración. También acepto los términos de este plan, como se estipulan en las instrucciones, si es aprobado por el Servicio de Impuestos Internos.

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Instrucciones del Formulario 433-H(SP), Solicitud de Plan de Pagos a Plazos y

Declaración de Ingresosy Gastos

¿Cuál es el propósito del Formulario 433-H(SP)?

El Formulario 433-H(SP), Solicitud de Plan de Pagos a Plazos y Declaración de Ingresos y Gastos, es utilizado por los asalariados para proporcionar su información financiera actual, y solicitar un plan de pagos a plazos, lo que permite al Servicio de Impuestos Internos determinar la mejor manera de satisfacer las deudas tributarias pendientes de pago.

Sin embargo, antes de solicitar un plan de pagos a plazos, usted debe considerar otras opciones de pago, que pueden ser menos costosas, tales como obtener un préstamo bancario o utilizar el crédito disponible en una tarjeta de crédito.

Tiene que presentar todas las declaraciones requeridas que no hayan sido presentadas. Su solicitud de un plan de pagos a plazos será denegada si no se han presentado todas las declaraciones de impuestos requeridas.

Utilice el Formulario 433-H(SP) si usted gana salarios y solicita un plan de pagos a plazos y:

• No puede pagar su responsabilidad tributaria pendiente dentro de 72 meses, o

• Su responsabilidad tributaria pendiente excede de $50,000. No utilice el Formulario 433-H(SP) si:

• Su responsabilidad tributaria pendiente de pago es de $50,000 o menos y usted puede pagarla dentro de 72 meses. En su lugar, utilice el Formulario 9465(SP), Solicitud para un Plan de Pagos a Plazos . Vea el consejo a continuación.

• Usted trabaja por cuenta propia. En su lugar, utilice el Formulario 433-D(SP), Plan de Pagos a Plazos .

• Usted opera un negocio. En su lugar, utilice el Formulario 433-D(SP), Plan de Pagos a Plazos .

dentro de 180 días, no hay cargo administrativo para esta clase de plan de pagos, y usted puede establecer un Plan de Pagos a Plazos en Línea ( OPA, por sus siglas en inglés). Para solicitar en línea, visite www.irs.gov/espanol, e ingrese las palabras claves “Plan de Pagos en Línea” en la caja de búsqueda.

Bancarrota u ofrecimiento de transacción. Si usted está en bancarrota o hemos aceptado su ofrecimiento de transacción, no presente este formulario. En su lugar, llame al 1-800-829-1040 para obtener el número de su oficina local del IRS que trabaja la insolvencia en casos de bancarrota o para el apoyo técnico en casos de ofrecimientos de transacción.

Por favor, guarde una copia de su formulario completado y documentación de comprobación. Después de revisar su formulario completado, podemos comunicarnos con usted para solicitarle información adicional. Por ejemplo, podemos pedirle que nos envíe la documentación que verifica sus ingresos actuales o la justificación de sus gastos declarados.

Instrucciones Parte 1 – Solicitud de Plan de Pagos a Plazos

Normalmente le informamos si se aprueba o se deniega su solicitud dentro de 30 días después de que la recibamos. Sin embargo, si esta solicitud es para el impuesto que adeuda en una declaración de impuestos que presentó después del 31 de marzo, podríamos tardar más de 30 días en responderle.

Revisaremos la información financiera proporcionada en las secciones A a la G, determinaremos su capacidad de pago y las compararemos con la cantidad de pago mensual que usted propuso en la línea 6 de la Parte 1. Nos comunicaremos con usted si tenemos preguntas o creemos que puede pagar su responsabilidad más rápidamente.

Si su solicitud es aprobada, le enviaremos un aviso detallando los términos de su plan y solicitándole un cargo administrativo de $178 ($107 si efectúa sus pagos por débito directo) .

Contribuyente de bajos ingresos. Usted es un contribuyente de bajos ingresos si su ingreso bruto ajustado cumple con los límites de bajos ingresos (igual o inferior al 250% de las guías federales de pobreza, según lo determinado para el año más reciente para el cual la información está disponible). Usted puede reunir los requisitos para pagar un cargo administrativo reducido de $43, si sus ingresos están por debajo de cierto límite. El IRS le informará si tiene el estado de contribuyente de bajos ingresos. Si usted acepta establecer un plan de pagos a plazos de débito directo ( DDIA, por sus siglas en inglés) , no se le cobrará un cargo administrativo.

Si el IRS no le indica que reúne los requisitos para el estado de contribuyente de bajos ingresos, puede solicitar una reconsideración utilizando el Formulario 13844(SP), Solicitud para la Reducción del Cargo Administrativo para el Plan de Pagos a Plazos. El cargo administrativo para los contribuyentes de bajos ingresos es $43, que puede ser eliminado o reembolsado si se cumplen ciertas condiciones. Vea las instrucciones para la línea 8c. para más detalles.

que adeuda es de $50,000 o menos y ha presentado todas las declaraciones requeridas, puede establecer un plan de pagos en línea. Visite www.irs.gov/espanol para pagar en línea. Puede corresponderle un cargo administrativo menor si establece su plan de pagos mediante la aplicación de OPA .

Un pago inicial grande para reducir su responsabilidad pendiente a $50,000 o menos, puede agilizar el proceso del plan de pagos a plazos, pagar su saldo más rápido y reducir la cantidad de multas e intereses cobrados.

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Parte 1 - Solicitud de Plan de Pagos a Plazos (continuación)

También se le cobrarán intereses y se le puede cobrar una multa por pago tardío sobre cualquier impuesto no pagado para su fecha de vencimiento, aunque aprobemos su solicitud de pagar a plazos. Los intereses y las multas aplicables se cobrarán hasta que el saldo se pague en su totalidad. Para limitar los cobros de intereses y multas, presente su declaración oportunamente y pague la mayor cantidad de impuestos posible con su declaración (o aviso) .

Al aprobar su solicitud, acordamos permitirle pagar el impuesto que adeuda en pagos mensuales, en lugar de pagar inmediatamente la cantidad completa. Usted a su vez, acuerda efectuar los pagos mensuales oportunamente. Usted acepta proporcionar la información financiera actualizada cuando se le solicite.

Usted también acuerda cumplir con todas sus obligaciones tributarias futuras. Esto significa que usted tiene que tener suficiente retención de impuestos o pagos de impuestos estimados para que su responsabilidad tributaria para los años futuros se pague en su totalidad cuando venza el pago. Y usted acepta presentar su declaración de impuestos oportunamente.

Todo reembolso a que tenga derecho en años futuros se aplicará a la cantidad que adeuda. Aunque su reembolso se aplique a su saldo, usted todavía tiene que efectuar su pago mensual normal.

Métodos de pago. Puede efectuar sus pagos por cheque, giro, tarjeta de crédito, o uno de los otros métodos de pago mostrados a continuación. También se muestra el cargo administrativo por establecer un plan de pagos a plazos para cada método de pago.

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Su estado de cuenta bancario es su registro del pago.

También le enviaremos un estado de cuenta anual que muestra la cantidad que adeudaba al comienzo del año, todos los pagos que efectuó durante el año y la cantidad que adeuda al final del año.

¿Qué sucede si el contribuyente no cumple con los términos del plan de pagos a plazos? Si no realiza sus pagos oportunamente o no paga cualquier saldo que adeude en una declaración que presente posteriormente, usted estará incumpliendo su plan de pagos y podemos terminar el plan de pagos y tomar acciones legales, tales como presentar un Aviso de Gravamen por el Impuesto Federal, o iniciar una acción de embargo del IRS, para cobrar la cantidad completa que adeuda.

Para obtener información adicional sobre el proceso de cobro del IRS, consulte la Publicación 594(SP), El Proceso de Cobro del IRS, o la Publicación 1(SP), Derechos del Contribuyente . También puede visitar IRS. gov/espanol e ingresar las palabras claves “proceso de cobro” en la caja de búsqueda. Para asegurar que sus pagos se realicen oportunamente, debe considerar efectuarlos por débito directo. Vea las instrucciones para las líneas 8a y 8b en la página 5.

Un plan de pagos a plazos puede ser cancelado si

PRECAUCIÓN

Un plan de pagos a plazos puede ser cancelado si proporciona la información significativamente incompleta o incorrecta en respuesta a una solicitud del IRS de una actualización financiera.

Su situación tributaria específica determinará qué

Aviso de Gravamen por el Impuesto Federal. Un Aviso de Gravamen por el Impuesto Federal ( NFTL, por sus siglas en inglés), puede ser presentado para proteger los intereses del gobierno, hasta que usted pague su responsabilidad tributaria en su totalidad. Si cumple ciertos criterios, posiblemente pueda obtener que se le retire el NFTL . Para obtener más información sobre los retiros de los NFTL y saber si reúne los requisitos, visite www.irs.gov/espanol, e ingrese la palabra “gravamen” en la caja de búsqueda.

Dónde presentar

Envíe el Formulario 433-H(SP), Solicitud de Plan de Pagos a Plazos y Declaración de Ingresos y Gastos, con cualquier anexo, a la dirección del Centro de servicio del Servicio de Impuestos Internos que le corresponde, indicada en la tabla a continuación.

Parte 1 - Solicitud de Plan de Pagos a Plazos (continuación)

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Si presenta este formulario con su declaración de impuestos, efectúe el pago con su declaración. Para obtener detalles sobre cómo pagar, vea las instrucciones de su declaración de impuestos.

Adjunte un cheque o giro pagadero a “United States Treasury” (Tesoro de los Estados Unidos), en inglés. No envíe dinero en efectivo. Asegúrese de incluir:

• Su nombre, dirección, número de Seguro Social ( SSN ) o número de Identificación del Contribuyente Personal ( ITIN ) y número de teléfono durante el día.

• El año tributario y formulario de impuestos (por ejemplo “Formulario 1040 de 2012”) para el cual hace esta solicitud.

Línea 5

Reste la línea 4 de la línea 3 y anote el resultado.

Línea 6

Anote la cantidad que puede pagar cada mes. Realice sus pagos mensuales tan grandes como sea posible para limitar los cobros de multas e intereses. Los cobros continuarán hasta que pague la cantidad completa. (Si tiene un plan de pagos a plazos existente, esta cantidad debe representar su cantidad total de pagos propuesta para todas sus responsabilidades tributarias).

Si no anota ninguna cantidad de pago en la línea 6, determinaremos una cantidad de pago para usted analizando la información que proporcionó en su estado financiero.

Línea 7

Puede elegir el día del mes que desea que su pago venza. Puede ser el día 1º del mes o después, pero no posterior al 28º. Por ejemplo, si su alquiler vence el 1º del mes, tal vez quiera realizar su pago a plazos el día 15º. Si aprobamos su solicitud, le informaremos el mes y el día en que su primer pago vence.

Si no le hemos respondido para la fecha que eligió para su primer pago, puede enviar el primer pago a la dirección del Centro de servicio del Servicio de Impuestos Internos que le corresponde indicada anteriormente. Vea las instrucciones para la línea 4, para detalles sobre qué escribir en su pago.

Línea 8a, 8b, and 8c

asegurar que sus pagos se realicen oportunamente y que usted no esté en incumplimiento de este plan de pagos.

Para pagar por débito directo de su cuenta corriente en un banco u otra institución financiera (tal como un fondo mutuo, una empresa de corretaje o una cooperativa de crédito), complete las líneas 8a y 8b. Verifique que la institución financiera permite el débito directo y obtenga los números de ruta y de cuenta correctos.

Línea 1

Anote el formulario de impuestos, período tributario y la cantidad total que adeuda, como se muestra en su(s) declaración(es) de impuesto(s) (o los avisos) .

Línea 2

Anote el formulario de impuestos, período tributario y saldo adeudado adicionales que no se incluyeron en la línea 1 (aún si se incluyeron en un plan de pagos a plazos existente) .

Línea 3

Suma las líneas 1 y 2 y anote el resultado.

Línea 4

Anote la cantidad del pago que envíe con esta solicitud.

Aunque no pueda pagar la cantidad completa que adeuda en este momento, debe pagar tanto como sea posible para limitar los cobros de multas e intereses.

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Parte 1 - Solicitud de Plan de Pagos a Plazos (continuación) Línea 8a. El número de ruta debe tener nueve dígitos. Los dos primeros dígitos del número de ruta deben ser de 01 a 12, o de 21 a 32. Utilice un cheque para verificar el número de ruta. En el siguiente cheque de muestra, el número de ruta es 250250025. Pero si su cheque es pagadero a través de una institución financiera diferente a la que tiene su cuenta corriente, no utilice el número de ruta en ese cheque. En su lugar, comuníquese con su institución financiera para obtener el número de ruta correcto.

Línea 8b. El número de cuenta puede tener hasta 17 caracteres (números y letras) . Incluya los guiones, pero omita los espacios y símbolos especiales. Anote el número de izquierda a derecha y deje en blanco los recuadros que no utilice. En el siguiente cheque de muestra, el número de cuenta es 20202086. No incluya el número de cheque.

Podemos presentar un Aviso de Gravamen por el

Cheque de Muestra – Líneas 8a y 8b

Los números de ruta y de cuenta pueden estar en diferentes lugares de su cheque.

Línea 9

Si desea efectuar sus pagos por deducción de la nómina, marque el recuadro en la línea 9 y adjunte un Formulario 2159(SP), Acuerdo de Deducción de Nómina, debidamente completado y firmado con su solicitud. Pida a su empleador que compete y firme su parte del Formulario 2159(SP), Acuerdo de Deducción de Nómina.

Parte 2 – Declaración de Ingresos y Gastos

Sección A – Cuentas/Líneas de Crédito

Enumere todas sus cuentas, aunque actualmente no tengan saldo. Sin embargo, no incluya los préstamos bancarios en esta sección. Incluya las cuentas del negocio, si corresponden. Si anota información sobre una acción o bono, etcétera, y alguna columna no se aplica, anote N/A. Sección B – Bienes Inmuebles

Enumere todos los bienes inmuebles que posee o está comprando, incluso su vivienda. Incluya el seguro, los impuestos y las cuotas de la asociación de propietarios si están incluidos en su pago mensual. La descripción/ condado es necesaria si es diferente a la dirección y condado que usted anotó anteriormente. Para determinar el valor neto, reste la cantidad adeudada por cada unidad de bienes inmuebles, de su valor justo de mercado actual.

Sección C – Otros Bienes

Enumere todos los automóviles, barcos y vehículos recreativos con su marca, modelo y año. Si un vehículo es alquilado, escriba “arrendado” en la columna de “año de compra”. Enumere las pólizas de seguro de vida entera con el nombre de la compañía de seguros. Enumere otros bienes con una descripción tales como “pinturas”, “colección de monedas” o “antigüedades”. Si corresponde, incluya los activos del negocio, tales como herramientas, equipo, inventario y bienes intangibles tales como nombres de dominio, patentes, derechos de autor, etcétera. Para determinar el valor neto, reste la cantidad adeudada del valor justo de mercado actual. Si anota información para un activo y alguna columna no se aplica, anote N/A.

PRECAUCIÓN

Podemos presentar un Aviso de Gravamen por el Impuesto Federal ( NFTL, por sus siglas en inglés) contra usted, o podemos haber presentado anteriormente uno. Si usted cumple ciertos criterios, es posible que pueda obtener que retiremos el NFTL . Para obtener más información sobre los retiros de los NFTL y saber si usted reúne los requisitos, visite IRS.gov/espanol, e ingrese la palabra “gravamen” en la caja de búsqueda.

Si usted reúne los requisitos como un contribuyente de bajos ingresos, le será eliminado el cargo administrativo del plan de pagos a plazos si usted acuerda realizar los pagos electrónicamente por un instrumento de débito (pagos por débito), siguiendo las instrucciones para el débito directo en las líneas 8a. y 8b.

Línea 8c. Si usted es un contribuyente de bajos ingresos que no puede realizar los pagos por débito, por favor, indíquelo marcando el recuadro en la línea 8c., para recibir un reembolso de los cargos administrativos reducidos tras la finalización de su plan de pagos.

Si usted no marca el recuadro en la línea 8c. y no proporciona la información de su cuenta corriente en las líneas 8a. y 8b., entonces usted será tratado como si pudiera efectuar los pagos por débito directo, pero elige no hacerlo, y sus cargos administrativos no le serán reembolsados tras la finalización de su plan de pagos a plazos.

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Parte 2 – Declaración de Ingresos y Gastos (continuación)

Sección D – Tarjetas de Crédito

Enumere todas las tarjetas de crédito y las líneas de crédito, aun cuando no haya saldo adeudado.

Sección E – Información del Trabajo

Anote la información salarial para usted o su cónyuge, según corresponda. Si adjunta una copia de los talones de pagos actuales, no tiene que completar esta sección.

Sección F – Ingresos No Salariales de la Unidad Familiar Enumere todos los ingresos no salariales recibidos mensualmente.

Otros ingresos incluyen las distribuciones de sociedades colectivas y sociedades anónimas de tipo S que se declaran en el Anexo K-1 y las de compañías de responsabilidad limitada que se declaran en el Anexo C, D, o E del Formulario 1040(SP) o el 1040-SR(SP). También incluyen subvenciones agrícolas, ingresos de juegos de azar y créditos de petróleo (aceite). Anote el total de las distribuciones de las cuentas personales de jubilación ( IRA, por sus siglas en inglés), si no lo incluyó en “ingreso de pensión de jubilación”.

Sección G – Gastos Mensuales Necesarios de la Vida Diaria Anote las cantidades de los gastos mensuales. Para cualquier gasto no pagado mensualmente, calcule la cantidad como sigue:

Los estándares nacionales para alimentos, ropa y otros artículos se aplican a nivel nacional. Para los gastos reclamados en los recuadros 1 y 4, usted debe proporcionar los estándares permitidos por el IRS (disponibles en IRS.gov al ingresar "collection financial standards" en la caja de búsqueda).

Si reclama una cantidad superior para un gasto específico, debe comprobar y justificar esa cantidad.

La cantidad reclamada en “Misceláneos” no puede superar la cantidad estándar para el número de personas en su familia. La cantidad permitida en “Misceláneos” es para los gastos incurridos que no se incluyen en ninguna otra categoría de gastos permisibles de la vida diaria. Unos ejemplos son pagos a la tarjeta de crédito, tarifas y cargos bancarios, material de lectura y suministros escolares.

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Si usted no tiene acceso al sitio web del IRS, detalle sus gastos reales y le pediremos comprobantes adicionales, si es necesario. La documentación puede incluir estados de cuenta de pago, estados de cuenta bancarios y de inversiones, estados de cuenta de préstamos y las facturas de gastos recurrentes, etcétera.

Vivienda y servicios públicos - Incluyen gastos por su vivienda principal. Sólo debe anotar cantidades gastadas en servicios públicos, impuestos y seguro que no se incluyeron como parte de sus pagos de hipoteca o alquiler.

Alquiler - No anote su pago de hipoteca aquí. El pago de hipoteca se anota en la sección B.

Transporte - Incluye el total gastado en mantenimiento, reparaciones, seguro, combustible, inscripciones, licencias, inspecciones, estacionamiento y peaje durante un mes.

Transporte Público - Incluye el total gastado en transporte público si usted no es dueño de un vehículo o si tiene gastos por transporte público además de gastos por su vehículo.

Médico - Se le permiten gastos por seguro médico y los gastos de su bolsillo por cuidado de la salud.

Seguro Médico - Anote la cantidad mensual que paga por usted o su familia.

Gastos del Cuidado de la Salud Pagados de su Bolsillo - Son gastos que el seguro no cubre, e incluyen:

• Servicios médicos

• Medicinas recetadas

• Gastos dentales

• Suministros médicos, incluidos los anteojos y lentes de contacto. Los procedimientos médicos de pura naturaleza estética, tales como la cirugía plástica o el trabajo dental opcional generalmente no son permitidos.

Cuidado de Hijos/Dependientes - Anote la cantidad mensual que paga por el cuidado de los dependientes que pueden reclamarse en su Formulario 1040(SP) o el 1040-SR(SP).

Pagos de Impuestos Estimados - Calcule la cantidad mensual que paga por los impuestos estimados, dividiendo entre 3 la cantidad trimestral adeudada en su Formulario 1040-ES (en inglés).

Seguro de vida - Anote únicamente la cantidad que paga por el seguro de vida a término. El seguro de vida entera tiene valor en efectivo y debe anotarse en la sección C.

Impuestos Estatales y Locales Atrasados - Anote la cantidad mínima que se le requiere pagar cada mes. Esté preparado para proporcionar una copia del estado de cuenta que muestra la cantidad adeudada y si se aplica, cualquier acuerdo que usted tenga para los pagos mensuales.

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Parte 2 – Declaración de Ingresos y Gastos (continuación)

Préstamos para Estudiantes - Los pagos mínimos de los préstamos estudiantiles para la educación postsecundaria del contribuyente pueden ser permitidos si son garantizados por el gobierno federal. Esté preparado para proporcionar prueba del saldo y de los pagos del préstamo.

Pagos Ordenados por el Tribunal - Para todo pago ordenado por el Tribunal, esté preparado para presentar una copia de la parte de la orden del Tribunal que muestra la cantidad que se le ordenó pagar, las firmas y las pruebas de que usted está realizando los pagos. Las formas aceptables de prueba son copias de cheques cancelados o copias de estados de cuentas bancarios o de pagos.

Otros gastos (no enumerados anteriormente) - En ciertas circunstancias podemos permitir otros gastos. Por ejemplo, si los gastos son necesarios para la salud y el bienestar del contribuyente o su familia, o para generar ingresos. Especifique el gasto y anote el pago mensual mínimo que le cobran.

Firma(s) y Fecha - Revise los términos de este acuerdo y la información financiera que ha anotado. Por favor, firme y feche este formulario debidamente completado. Luego, devuélvalo al IRS a la dirección indicada en la página 5.

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Aviso sobre la Ley de Confidencialidad de Información y la Ley de Reducción de Trámites.

Nuestro derecho legal de solicitarle la información contenida en este formulario se establece en las secciones 6001, 6011, 6012(a), 6109 y 6159, y sus normas. Utilizaremos esta información para tramitar su solicitud de un plan de pagos a plazos. La razón por la cual necesitamos su nombre y número de Seguro Social es para obtener su identificación correcta. Requerimos esta información para tener acceso a su información tributaria en nuestros registros y responder adecuadamente a su solicitud. Usted no tiene que solicitar un plan de pagos a plazos. Si decide hacerlo, se le exige que proporcione la información solicitada en este formulario. De no proporcionar dicha información, es posible que no tramitemos su solicitud; si proporciona información falsa, usted podría estar sujeto a multas o sanciones.

Usted no está obligado a proporcionar la información solicitada en un formulario que esté sujeto a la Ley de Reducción de Trámites, a menos que el mismo muestre un número de control válido de la Office of Management and Budget (Oficina de Administración y Presupuesto u OMB, por sus siglas en inglés). Los libros o registros relativos a un formulario o sus instrucciones se tienen que conservar siempre que su contenido pueda ser utilizado en la aplicación de toda ley tributaria federal. Por regla general, las declaraciones de impuestos y toda información pertinente son confidenciales, según lo requiere la sección 6103. Sin embargo, podemos compartir esta información con el Departamento de Justicia para sus procedimientos civiles y criminales, así como con las ciudades, estados, el Distrito of Columbia, y con los estados libres asociados con los Estados Unidos

• los territorios estadounidenses, a fin de ayudarles en hacer cumplir sus leyes tributarias respectivas. Además, podemos divulgar la información contenida en este formulario a otros países conforme a lo estipulado en un tratado tributario, a las agencias del gobierno federal y estatal para que las mismas puedan hacer cumplir leyes penales no relacionadas con los impuestos o a las agencias federales encargadas del cumplimiento de la ley, o a las agencias federales de inteligencia para combatir el terrorismo.

El promedio de tiempo y de gastos requeridos para completar y presentar este formulario varía según las circunstancias individuales. Para los promedios estimados, vea las instrucciones de su declaración de impuestos sobre los ingresos.

Si desea hacer alguna sugerencia para simplificar este formulario, por favor, envíenosla. Vea las instrucciones para la declaración de impuestos sobre los ingresos.

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