1025 Form 13614-C (ja) (PDF)

Official source: IRS Forms, Instructions & Publications (https://www.irs.gov/pub/irs-pdf/f13614ja.pdf), retrieved 2026-10-03. U.S. Government work (17 U.S.C. § 105).

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OMB Number

1545-1964

(2025年10月)

• このフォームの１～5ページに記入してください。

• あなたは納税申告書の記載事項について責任を負います。完全かつ正確な情報を提供して

ください。

• 質問がある場合は、IRS認定のボランティア作成者にお尋ねください。

必要要件：

• 税務情報フォーム W-2、1099、1098、1095など。

• 税務申告書に記載されている全員のソーシャル・セキュリティ・カードまたはITIN通知書

• 本人と配偶者の写真付き身分証明書（有効な運転免許証など）

米国民 あなた 配偶者 いいえ

米国の ビザ あなた 配偶者 いいえ

全身かつ永続的な障害がある あなた 配偶者 いいえ

本人確認保護PIN（IPPIN）の発行 あなた 配偶者 いいえ

あなた、あるいは夫婦合算申告をしている配偶者は、３ドルを大統領選挙キャンペーン基金に寄付しますか？ あなた 配偶者 いいえ

20 25年12月31日現在、あなたの婚姻状況は？ 未婚 既婚 既婚の場合、年末時点で結婚していましたか？ はい いいえ

離婚

この年の後半6カ月間を通じて、配偶者と別居していましたか？ はい いいえ

未亡人

法的に別居しているが、離婚していない

ページ 2

ページ 3

任意の情報

ページ 4

以下の情報は統計的目的のみに使用されます。これらの質問への回答は税務申告書の一部ではなく、税務申告書と一緒にIRSに送信されることはありません。これらの 質問に答えるのは任意です。

1.英語で会話を続けられますか？ 非常によくできます よくできます うまくありません 全くダメです 答えたくありません

2.英語で新聞を読めますか？ 非常によくできます よくできます うまくありません 全くダメです 答えたくありません

3.あなた、またはご家庭のどなたかに障害がありますか？ はい いいえ 答えたくありません

この情報をお願いしているのは、IRS認定のボランティア税務申告書作成者が、資格のある個人に対して基本的な所得税申告の準備をサポートするIRSのボランティア所 得税支援（VITA）および高齢者向け税務相談（TCE）プログラムに参加していただくためです。この情報を収集するIRSの権限は、5 U.S.C. セクション301および26 U.S.C. セクション7801に基づいています。提供された情報は、VITA/TCEのスタッフ配置、支援活動、およびその他のVITA/TCE関連活動の運営者に開示される場合が あります。IRSは、26 U.S.C. セクション6103に従って、あなたの申告書および申告情報を開示する場合があります。その他の記録は、IRSがその記録を収集した目的と 一致し、かつ、記録通知システム（SORN） 財務省/IRS 24.030、顧客アカウントデータエンジン（CADE） 個人マスターファイル（IMF）に記載された所定の利用目的 の開示に一致する場合のみ開示されることがあります。財務省/IRSの記録通知システム（SORNs）は、財務省のSORNウェブサイトTreasury.gov/記録通知システム （SORNs）でご覧いただけます。この情報の提供は任意ですが、提供された情報がない場合、IRSのボランティアはあなたの税務申告書の作成および提出をサポートで きない場合があります。 書類削減法は、IRSがすべての公的情報要求にOMB管理番号を表示することを求めています。この調査のOMB管理番号は1545-1964です。また、この研究に関連 する時間評価に関するコメントや、プロセス簡素化の提案がございましたら、内国歳入庁、税務商品調整委員会、SE:TS:CAR:MP:T:T:SP、1111 憲法通りに書面 にてお問い合わせください。ノースウェスト、ワシントンDC 20224.

Catalog Number 39238A www.irs.gov Form 13614-C (ja) (Rev. 10-2025)

追加の注意事項/コメント

ページ 5

Catalog Number 39238A www.irs.gov Form 13614-C (ja) (Rev. 10-2025)

(2025年10月)

連邦情報開示: 連邦法により、本同意書をお客様に提供することが義務付けられています。法律で認められている場合を除き、当社は、 お客様の同意なしにお客様の納税申告書の作成および提出以外の目的で、お客様の納税申告情報を第三者に開示すること はいたしません。お客様が納税申告情報の開示に同意された場合、連邦法は納税申告情報を今後の使用や配布から保護で きないことがあります。

当社の納税申告準備サービスをご利用いただくために、この用紙にご記入いただく必要はありません。お客様の同意を条 件として当社の納税申告書作成サービスを利用することを前提として、この用紙にお客様の署名をいただいた場合、お客 様の同意は無効となります。納税申告情報の開示に同意される場合、お客様の同意は指定された期間の間有効となりま す。同意の有効期間を指定しなかった場合は、署名した日から1年間有効となります。

条件: 「データのGlobal Carry Forward（グローバル繰り越し）」を行うと、VITA/TCE税金ソフトウェアのプロバイダーであ るTaxSlayer LLCは、お客様が次の申告シーズンの納税申告準備をするために選択したIRSのVITA/TCEプログラムに参加 している任意のボランティアサイトに、お客様の納税申告情報を提供することができるようになります。つまり、翌年に TaxSlayerを使って任意のボランティアサイトにアクセスすると、今年の納税申告書をどこに提出したかに関係なく、今 年のデータが納税申告書に反映されるということです。この同意は2027年11月30日まで有効です。お客様は、署名入り の本書のコピー1通を受領する権利を有します。

開示される納税申告情報には、納税申告書を作成するために納税申告書作成ソフトウェアに入力されたお客様ご自身、納 税申告書、および収入源に関する人口統計情報、財務情報その他の個人を特定できる情報が含まれますが、これらに限定 されません。この情報には、お客様の氏名、住所、生年月日、電話番号、社会保障番号、申告状況、職業、雇用主の氏名 および住所、ならびにお客様の納税申告で申請された、または納税申告書に記載されていた所得額、控除額、および還付 額などが含まれます。開示される納税申告情報には、納税申告書に記載された扶養家族の氏名、社会保障番号、生年月 日、および続柄も含まれます。

今年の納税申告書を作成するVITA/TCEパートナーに同意する必要はありません。Global Carry Forwardは、お客様が来 年TaxSlayerを使用する他のVITAまたはTCEパートナーを利用される場合にのみサポートを提供いたします。

同意期間についての制限: 納税者である私/私たちは、納税申告情報の開示に同意する期間を上記の日付 (2027年11月30 日) より前の日付に制限することを希望しません。私/私たちがこれよりも早い日付に開示に関する同意期間を制限したい 場合、私/私たちは同意を拒否します。

開示範囲についての制限: 納税者である私/私たちは、納税申告情報の開示範囲を上記に示されている以上に制限すること を希望しません。上記の範囲を超えて納税申告情報の開示を制限したい場合、私/私たちは同意を拒否します。

同意: 納税者である私/私たちは、上記の情報を読みました。

私/私たちは、上記のグローバル繰越条件に記載されている納税申告情報の開示に同意し私／私たちがこの開示条件に同 意していることを確認するために、納税申告書の作成者が私の代わりに納税申告ソフトウェアにPINを入力することを承 認します。

主要納税者の活字体の氏名および署名 日付

第二次納税者の活字体の氏名および署名 日付

納税申告書情報が、法律によって認められていない方法で、またはお客様の許可なく開示されたり、不正に使用されたり したと考えられる場合は、こちらへご連絡ください。電話：1-800-366-4484、犯罪行為またはIRS 従業員による違法行為 を通報する - 米国税務当局の財務監察官 (TIGTA) (https://www.tigta.gov/reportcrime-misconduct)。

Catalog Number 54036W www.irs.gov Form 15080 (ja) (Rev. 10-2025)