Placer — Spanish

Source: https://www.placer.courts.ca.gov/sites/default/files/pl-fcs004-s-private-ccrc-qualifications-form-short-version_july-1-2017-final.pdf

SUPERIOR COURT OF THE STATE OF CALIFORNIA, COUNTY OF PLACER

MEDIADOR O CONSEJERO RECOMENDANTE SOLO PARA USO (Nombre y dirección): DE LA CORTE

TELÉFONO: Superior Court of California, County of Placer Solo para información 10820 Justice Center Drive 2501 N. Lake Blvd. P.O. Box 619072 P.O. Box 5669 Roseville, CA 95661-9072 Tahoe City, CA 96145 No entregue a la corte Peticionario/Demandante:

Demandado/Acusado: DECLARACIÓN DEL MEDIADOR PRIVADO O DEL CONSEJERO NÚMERO DE CASO: RECOMENDANTE DE CUSTODIA DE LOS HIJOS CON Solo para información RESPECTO A LAS CUALIFICACIONES

1. Yo, (nombre) : , declaro que si compareciera ante la
   corte y fuera bajo juramento, testificaría sobre la verdad de los hechos en esta declaración.

2. El (fecha): , fui designado por la corte para realizar una
   mediación o una recomendación sobre la custodia de los hijos en este caso.

3. Soy psicólogo certificado, terapeuta matrimonial y familiar o trabajador social clínico.

4. Presento este formulario para indicar el cumplimiento con los requisitos que se aplican a un mediador privado o a un consejero recomendante de custodia de los hijos en virtud de la regla 5.210 y la regla 5.230 de las Reglas de la Corte de California en el momento en que se me designó a este caso.

Declaro bajo pena de perjurio conforme a las leyes del estado de California que todo lo anterior es auténtico y correcto.

Fecha: (Escriba su nombre a máquina o en letra de molde) Solo para información (Firma del declarante)

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Form Adopted for Mandatory Use www.placer.courts.ca.gov Superior Court of California, County of Placer Form No. PL-FCS004 (S) Effective 07-01-2017