Madera — Conservatorship Investigation Intake/Questionnaire

Madera — Conservatorship Investigation Intake/Questionnaire - Spanish (MAD-FCS-006-SP)¶

Source: https://www.madera.courts.ca.gov/system/files/forms-and-filings/mad-fcs-006-s-conservatorship-investigation-intake-questionnaire-rev-04-15-2020_sp_1.pdf

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STATE OF CALIFORNIA TRIBUNAL SUPERIOR DE MADERA ADMISIÓN/CUESTIONARIO DE INVESTIGACIÓN Servicios del Tribunal Familiar DE CURATELA 200 South G Street Madera, CA 93637 N.º DE TELÉFONO: (559)416-5560 N.º DE FAX: (559)673-8216 CURATELA INICIAL TÉRMINO DE LA CURATELA

N.º DE CASO: ________________ N.º DE FCS: _________ SIGUIENTE FECHA EN EL TRIBUNAL: _______________

NOTA: EL DEMANDANTE DEBE PAGAR LA TARIFA DE INVESTIGACIÓN DE $400 EL DÍA DE LA CITA

SECCIÓN 1: INFORMACIÓN DEL CURADOR/DEMANDANTE

NOMBRE (apellido, primer nombre, RELACIÓN CON EL PROTEGIDO: NOMBRE DE SOLTERA: OTROS NOMBRES POR LOS QUE SE LE CONOCE: segundo nombre):

FECHA DE NACIMIENTO: LUGAR DE NACIMIENTO: NOMBRE/TELÉFONO/FAX DEL ABOGADO:

N.º DE TELÉFONO DE CASA: N.º DE TELÉFONO CELULAR: DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO:

DIRECCIÓN POSTAL: N.º DE SEGURO SOCIAL: N.º DE LICENCIA DE CONDUCIR/DEL ESTADO:

CIUDAD: ESTADO: CÓDIGO POSTAL: ¿CUÁNTO TIEMPO HA VIVIDO EN ESTA DIRECCIÓN?

AÑOS:__________ MESES:__________

SECCIÓN 2: INFORMACIÓN DEL PROTEGIDO

NOMBRE (apellido, primer nombre, DIAGNÓSTICOS MÉDICOS ACTUALES:

segundo nombre):

FECHA DE NACIMIENTO: LUGAR DE NACIMIENTO: NOMBRE/TELÉFONO/FAX DEL ABOGADO:

N.º DE TELÉFONO: NOMBRES Y NÚMEROS DE TELÉFONO DE LOS MÉDICOS:

DIRECCIÓN POSTAL: N.º DE SEGURO SOCIAL: ¿EL PROTEGIDO TIENE UNA DECLARACIÓN DE CAPACIDAD? Sí No

CIUDAD: ESTADO: CÓDIGO POSTAL: ¿CUÁNTO TIEMPO HA VIVIDO EN ESTA DIRECCIÓN?

AÑOS:__________ MESES:__________

SECCIÓN 3: INFORMACIÓN DEL TESTIGO DE OBJECIÓN

NOMBRE (apellido, primer nombre, RELACIÓN CON EL PROTEGIDO: NOMBRE DE SOLTERA: OTROS NOMBRES POR LOS QUE SE LE CONOCE: segundo nombre):

FECHA DE NACIMIENTO: LUGAR DE NACIMIENTO: NOMBRE/TELÉFONO/FAX DEL ABOGADO:

N.º DE TELÉFONO DE CASA: N.º DE TELÉFONO CELULAR: DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO:

DIRECCIÓN POSTAL: N.º DE SEGURO SOCIAL: N.º DE LICENCIA DE CONDUCIR/DEL ESTADO:

CIUDAD: ESTADO: CÓDIGO POSTAL: ¿CUÁNTO TIEMPO HA VIVIDO EN ESTA DIRECCIÓN?

AÑOS:__________ MESES:__________

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SECCIÓN 4: INQUIETUDES Y PROPUESTAS

1. Razones a favor o en contra de la Curatela:

a. Demandantes: ¿Cuáles son las circunstancias que llevaron a su decisión de demandar la Curatela o un cambio a la

Curatela actual?

b. Testigo de objeción: ¿Cuáles son los tres motivos principales por las que no se debe otorgar la Curatela?
___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

¿Existe actualmente una Curatela temporal? Sí No

c. ¿Cuál es la rutina habitual del Protegido, incluidos los horarios para despertarse, comer, bañarse, de recreación, dormir,

trabajar y asistir a cualquier programa? _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Resuma sus planes para el Protegido. Incluya planes para el cuidado, apoyo, supervisión y control diarios del Protegido en

cuanto a salud, educación, religión y recreación: ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

d. ¿Con qué frecuencia podrá visitar al Protegido si se coloca en un centro de atención? ________________________________
___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

e. Si la opción utilizada es la atención domiciliaria, ¿podrán otros familiares y amigos visitar al Protegido con regularidad?

Sí No ¿Cuáles son los mejores días y horas para los visitantes? ____________________________________________

___________________________________________________________________________________________

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SECCIÓN 5: INFORMACIÓN SOBRE SU NOVIO, NOVIA O CÓNYUGE ACTUAL:

Nombre completo: Fecha de nacimiento: N.º de seguro social:

Otros nombres utilizados: N.º de licencia de conducir/del estado: Fecha en que comenzó la relación:

Número de teléfono de casa: Número de teléfono celular: Ocupación:

Empleador actual: N.º de teléfono del empleador: Días/horas trabajados:

SECCIÓN 6: EDUCACIÓN Y EMPLEO

A. Nivel de educación: Indique el grado o nivel de educación más alto que completó:

Diploma de Desarrollo Educativo General (General Educational Development Test, GED) Graduado de escuela preparatoria

Tomó cursos universitarios Graduado de la universidad Trabajo de posgrado

1. ¿Está trabajando actualmente? Sí No

2. SI LA RESPUESTA ES SÍ, ¿cuál es su ocupación, nombre del empleador, número de teléfono y dirección

del empleador? ________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

3. ¿Cuánto tiempo ha estado con su empleador actual? Años: _____ Meses: _____

4. Días y horas de trabajo actuales (indique a qué hora comienza a trabajar y a qué hora termina de trabajar cada día):

DOMINGO LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO

Indique su historial de empleo en los últimos 5 años:

Fechas de empleo: Nombre del empleador: N.º de teléfono: Ocupación: Motivo de la salida:

¿Quién cuida del Protegido mientras usted no está disponible? Proporcione sus nombres y números de teléfono: ______________________________________________________________________________________________

SECCIÓN 7: HISTORIAL DE SALUD MENTAL

1. ¿Ha estado alguna vez en consejería o terapia? Sí No

SI LA RESPUESTA ES SÍ, indique en orden cronológico (por año) los terapeutas, consejeros, clérigos o consejeros matrimoniales a los que ha acudido:

Fecha: Nombre del médico/terapeuta: Dirección postal completa: N.º de teléfono:

2. ¿Alguna vez ha sido hospitalizado para recibir tratamiento psiquiátrico? Sí No

(vea la siguiente página si la respuesta es sí)

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SI LA RESPUESTA ES SÍ, indique los hospitales o clínicas a los que asistió y las fechas de tratamiento:

Fecha: Nombre del hospital: Dirección postal completa: N.º de teléfono:

3. ¿Ha tomado alguna vez medicamentos psiquiátricos? Sí No (por ejemplo, para la depresión, la ansiedad, etc.)

SI RESPONDIÓ SÍ, indique los nombres de todos los medicamentos y el nombre, número de teléfono y dirección postal

completa del médico que recetó el medicamento. _____________________________________________________
____________________________________________________________________________________

4. ¿El Protegido propuesto ha estado alguna vez en consejería/terapia o ha sido hospitalizado para recibir tratamiento psiquiátrico?

Sí No SI LA RESPUESTA ES SÍ, indique el nombre del terapeuta, la agencia o el hospital que brindó los servicios y las fechas del tratamiento:

Indique los nombres de todos los medicamentos y el nombre, número de teléfono y dirección postal completa del médico que le

recetó el medicamento al Protegido: ________________________________________________________________________

SECCIÓN 8: HISTORIAL DE ABUSO DE ALCOHOL Y SUSTANCIAS

1. ¿Qué tipos de alcohol bebe? ___________________________________________________

2. ¿Con qué frecuencia bebe? ___________________________________________________

3. ¿Su consumo de alcohol ha sido alguna vez un problema entre usted y su familia o amigos? Sí No

4. ¿Está usted actualmente en o alguna vez ha recibido tratamiento por abuso de alcohol? Sí No

Si la respuesta es sí, marque todos los tratamientos que correspondan:

Consejería/terapia Desintoxicación Rehabilitación como paciente interno

Rehabilitación como paciente externo AA/NA

5. Si marcó una casilla, indique en orden cronológico el nombre del terapeuta/agencia/hospital utilizado:

Fecha: Terapeuta/hospital: Dirección postal completa: Número de teléfono:

6. Historial de consumo de drogas:

Nombre de la droga: Con qué frecuencia: Edad del primer uso: Fecha del último uso:

Historial de uso de medicamentos recetados:

Nombre del medicamento y n.º miligramos: Frecuencia de toma: Médico que hizo la receta: Número de teléfono del médico:

8. ¿Tiene una tarjeta de marihuana medicinal? Sí No Fecha de vencimiento: _____________________________

9. ¿Alguna vez ha perdido su trabajo a causa de las drogas o el alcohol? Sí No

10. ¿Su consumo de drogas ha sido alguna vez un problema entre usted y su familia y amigos? Sí No

11. ¿Alguna vez un tribunal ha ordenado que se haga una prueba de drogas? Sí No

SI LA RESPUESTA ES SÍ, ¿cuándo? _______________________

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¿Los resultados de las pruebas de drogas fueron positivos? ¿Para qué drogas? _________________________________

SECCIÓN 9: SU RELACIÓN CON EL PROTEGIDO

1. Describa al Protegido (marque las opciones que correspondan):

a. Nivel de actividad: energía alta energía baja

b. Atención: puede concentrarse se distrae fácilmente

c. Nivel de intensidad cuando está molesto: reacciona dramáticamente se vuelve silencioso

d. Tiene hambre o se cansa: en momentos predecibles en momentos impredecibles

e. Respuesta a la estimulación: se sobresalta fácilmente con los sonidos permanece en calma

f. Apetito: quisquilloso para comer come de todo

g. Adaptabilidad: se acerca a nuevas situaciones con facilidad le lleva mucho tiempo sentirse cómodo

h. Cuando se enfrenta a obstáculos (ejemplo: armar un rompecabezas): es paciente

se rinde fácilmente

i. Estado de ánimo en general: el Protegido es positivo y feliz el Protegido se enfoca en lo negativo

2. ¿Qué hace bien el Protegido? _____________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

3. ¿Qué tipo de problemas tiene el Protegido (sociales, emocionales, intelectuales)? ___________________________________
___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

4. ¿Qué ha hecho para tratar de ayudar al Protegido con estos problemas? ___________________________________________

___________________________________________________________________________________________

SECCIÓN 10: SUS ANTECEDENTES FAMILIARES Y OTRA INFORMACIÓN

¿Cuáles son/fueron los nombres y ocupaciones de sus padres/padrastros?

¿Cómo se llaman sus hermanos? ¿Qué lugar ocupa en el orden de nacimiento? ___________________________________

¿Quién vivió con usted mientras crecía? ¿Qué papel tuvieron en su vida? __________________________________________

¿Cuál fue la calidad de la relación de sus padres, entre ellos, mientras crecía? ¿Cómo es ahora?

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¿Sus padres se divorciaron? De ser así, ¿con quién vivía? ¿Qué efecto tuvo el divorcio en usted?
1. ¿Hubo algún problema en el hogar mientras crecía, como abuso de sustancias o problemas de salud mental?
1. ¿Cómo es su relación actual con cada uno de sus hermanos? (Por ejemplo: ¿Es cercana? ¿Tensa? ¿Ninguna?
  
  ¿Necesita mejorar?) ____________________________________________________________________________________
1. ¿Qué problemas, si los hubo, experimentó durante su edad adulta temprana en la escuela, con sus compañeros, con el abuso de sustancias o la salud mental? ___________________________________________________________________
1. ¿Cuál fue el papel de crianza de su madre y su padre al crecer? _________________________________________________

SECCIÓN 11: ENUMERE LOS NOMBRES Y FECHAS DE NACIMIENTO DE TODOS LOS DEMÁS ADULTOS QUE VIVEN EN SU CASA

SECCIÓN 12: ¿HAY ALGO MÁS QUE LE GUSTARÍA QUE EL INVESTIGADOR SEPA?

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