Madera — Grandparent/Stepparent Mediation Intake/Questionnaire - Spanish (MAD-FCS-010-SP

Source: https://www.madera.courts.ca.gov/system/files/forms-and-filings/mad-fcs-010-s-grandparent-stepparent-mediation-intake-questionnaire-rev-04-15-2020_sp_0.pdf

STATE OF CALIFORNIA MADERA SUPERIOR COURT Family Court Services ADMISIÓN/CUESTIONARIO DE MEDIACIÓN PARA 200 South G Street ABUELOS/PADRASTRO/MADRASTRA Madera, CA 93637 N.º DE TELÉFONO: (559) 416-5560 N.º DE FAX: (559) 673-8216 N.º DE CASO: ___________________

SIGUIENTE FECHA EN EL TRIBUNAL: __________

N.º DE FCS: _______________

SECCIÓN 1: SU NOMBRE

SU NOMBRE (apellido, primer nombre, DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO

segundo nombre): (ESCRIBA CLARAMENTE EN LETRA DE MOLDE):

FECHA DE NACIMIENTO: NOMBRE/TELÉFONO/FAX DEL ABOGADO:

N.º DE TELÉFONO: DIRECCIÓN: CIUDAD: ESTADO: CÓDIGO POSTAL:

DIRECCIÓN POSTAL, SI ES DIFERENTE AL DOMICILIO: (ES IMPORTANTE QUE INCLUYA DÓNDE RECIBE LA CORRESPONDENCIA)

¿Cuál es su parentesco con el niño?

NOTA: LOS INFORMES SE ENVIARÁN POR CORREO ELECTRÓNICO A LA DIRECCIÓN DE CORREO QUE PROPORCIONÓ ARRIBA

SECCIÓN 2: INFORMACIÓN DE LA OTRA PARTE/PADRES BIOLÓGICOS (LLENE LO MEJOR QUE PUEDA)

NOMBRE (apellido y nombre): DIRECCIÓN: CIUDAD: ESTADO: CÓDIGO POSTAL:

FECHA DE NACIMIENTO: N.º DE TELÉFONO: DIRECCIÓN DONDE SE INFORMÓ A LA OTRA PARTE:

NOMBRE (apellido y nombre): DIRECCIÓN: CIUDAD: ESTADO: CÓDIGO POSTAL:

FECHA DE NACIMIENTO: N.º DE TELÉFONO: DIRECCIÓN DONDE SE INFORMÓ A LA OTRA PARTE:

SECCIÓN 3: INQUIETUDES Y PROPUESTAS

1. ¿Cuáles son las tres preocupaciones más importantes que le gustaría abordar con los Servicios del Tribunal Familiar?
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2. ¿Hay una orden del tribunal vigente? Sí No

3. Si hay una orden del tribunal o únicamente un acuerdo verbal entre usted y la otra parte, responda lo siguiente:

a. De acuerdo con el plan, ¿quién se supone que toma las decisiones importantes sobre la salud, educación y

bienestar de los niños?
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b. Según el plan, ¿con quién viven los niños?
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MAD-FCS-010 S Form Adopted for Mandatory Use Superior Court of Madera County [Rev. 04/15/2020] Page 1

c. De acuerdo con el plan actual, ¿cuándo se supone que los niños deben visitar al abuelo/abuela o padrastro/madrastra?

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4. ¿Desea que el plan actual de visitas cambie? Sí No SI RESPONDE SÍ, responda lo siguiente:

a. Quiero cambiar el tiempo que los niños pasan con el/la abuelo/abuela o padrastro/madrastra a:
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5. Si desea que cambien las visitas actuales, ¿cómo beneficiarían a los niños los cambios propuestos?
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SECCIÓN 4: INFORMACIÓN DEL NIÑO (LLENE TODA LA INFORMACIÓN LO MEJOR QUE PUEDA)

NOMBRE (nombre y apellido): FECHA DE CALIFICACIONES (¿A, B?)/ ¿ESTE NIÑO TUVO CONSEJERÍA?

NACIMIENTO: ASISTENCIA:

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

SECCIÓN 5: SOBRE LOS PADRES BIOLÓGICOS/ABUELOS/PADRASTRO/MADASTRA (NO LO DEJE EN BLANCO):

1. ¿Cuáles son sus fortalezas?
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2. ¿Cuáles son sus debilidades?
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3. ¿Los padres u otras partes alguna vez han estado en consejería o han tenido problemas de abuso de sustancias? Sí No

SI LA RESPUESTA ES SÍ, ¿cuándo y para qué problemas?
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4. ¿Han sido arrestados alguna vez los padres/abuelos/padrastro/madrastra? Sí No SI LA RESPUESTA ES SÍ,

¿QUIÉN, cuándo y por qué cargos?

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SECCIÓN 6: SU PARTICIPACIÓN EN LA CONSEJERÍA, LOS TRIBUNALES Y SERVICIOS DE PROTECCIÓN INFANTIL (CPS)

1. ¿Ha estado alguna vez en consejería o ha tenido problemas de abuso de sustancias? SÍ No SI LA RESPUESTA ES SÍ,

¿cuándo y para qué problemas? ___________________________________________________________________________________________

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2. ¿Alguna vez lo han arrestado? Sí No SI LA RESPUESTA ES SÍ, ¿cuándo y por qué cargos? ______________________
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3. ¿Alguna vez los Servicios de Protección Infantil (Child Protective Services, CPS) han estado involucrados con su familia por

denuncias de abuso o negligencia infantil? Sí No SI LA RESPUESTA ES SÍ, ¿cuándo y cuál fue el resultado?
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