Madera — Guardianship Mediation Intake/Questionnaire - Spanish (MAD-FCS-011-SP)

Source: https://www.madera.courts.ca.gov/system/files/forms-and-filings/mad-fcs-011-s-guardianship-mediation-intake-questionnaire-rev-04-15-2020_sp_0.pdf

STATE OF CALIFORNIA MADERA SUPERIOR COURT Family Court Services ADMISIÓN/CUESTIONARIO DE MEDIACIÓN 200 South G Street DE TUTELA Madera, CA, 93637 N.º DE TELÉFONO: (559) 416-5560 N.º DE FAX: (559) 673-8216 N.º DE CASO:___________________ SIGUIENTE FECHA EN EL TRIBUNAL: __________ N.º DE FCS: _______________

SECCIÓN 1: INFORMACIÓN DEL TUTOR

SU NOMBRE (apellido, primer nombre, DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO segundo nombre): (ESCRIBA CLARAMENTE EN LETRA DE MOLDE):

FECHA DE NACIMIENTO: NOMBRE/TELÉFONO/FAX DEL ABOGADO:

N.º DE TELÉFONO: DIRECCIÓN: CIUDAD: ESTADO: CÓDIGO POSTAL:

DIRECCIÓN POSTAL SI ES DIFERENTE A LA DIRECCIÓN:

*NOTA: LOS INFORMES SE ENVIARÁN POR CORREO ELECTRÓNICO A LA DIRECCIÓN DE CORREO QUE PROPORCIONÓ ARRIBA.

NOMBRE DEL EMPLEADOR: (si está desempleado escriba “desempleado”)

HORARIO DE TRABAJO DIARIO (hora de entrada y salida):

DOMINGO LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO

¿Quién cuida a los niños cuando no está disponible? Proporcione el nombre y n.º de teléfono:

SECCIÓN 2: INFORMACIÓN DE LA MADRE BIOLÓGICA (LLENE LO MEJOR QUE PUEDA)

NOMBRE DEL PADRE (apellido y primer DIRECCIÓN DEL PADRE BIOLÓGICO: CIUDAD: ESTADO: CÓDIGO POSTAL:

nombre):

FECHA DE NACIMIENTO: N.º DE TELÉFONO: DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO:

NOMBRE DEL EMPLEADOR: (si está desempleado escriba “desempleado”)

HORARIO DE TRABAJO DIARIO (hora de entrada y salida):

DOMINGO LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO

SECCIÓN 3: INFORMACIÓN DEL PADRE BIOLÓGICO (LLENE LO MEJOR QUE PUEDA)

NOMBRE DEL PADRE (apellido y primer DIRECCIÓN DEL PADRE BIOLÓGICO: CIUDAD: ESTADO: CÓDIGO POSTAL: nombre):

FECHA DE NACIMIENTO: N.º DE TELÉFONO: DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO:

NOMBRE DEL EMPLEADOR: (si está desempleado escriba “desempleado”)

HORARIO DE TRABAJO DIARIO (hora de entrada y salida):

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DOMINGO LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO

SECCIÓN 4: INQUIETUDES Y PROPUESTAS

1. ¿Cuáles son las tres preocupaciones más importantes que le gustaría abordar con los Servicios del Tribunal Familiar?
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2. ¿Hay una orden de visitas vigente? Sí No Si la respuesta es sí, ¿cuál es?

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3. ¿Desea que el plan actual de visitas cambie? Sí No Si responde sí, responda lo siguiente:

a. Quiero cambiar el tiempo que los niños pasan con cada padre a: ______________________

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4. Si desea que cambie el plan de visitas actual, ¿cómo beneficiarían a los niños los cambios propuestos?
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SECCIÓN 5: PARTICIPACIÓN ENTRE EL PADRE BIOLÓGICO Y LOS NIÑOS (NO DEJE EN BLANCO)

a. ¿Cuál ha sido su participación o la de los padres biológicos con respecto al cuidado de los niños?

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SECCIÓN 6: SU PARTICIPACIÓN EN LA CONSEJERÍA, LOS TRIBUNALES Y SERVICIOS DE PROTECCIÓN INFANTIL (CPS)

1. ¿Ha estado alguna vez en consejería o ha tenido problemas de abuso de sustancias? SÍ No Si la respuesta es sí,
¿cuándo y para qué problemas? ___________________________________________________________________

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2. ¿Alguna vez lo han arrestado? Sí No Si la respuesta es sí, ¿cuándo y por qué cargos? ______________________

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3. ¿Alguna vez los Servicios de Protección Infantil (Child Protective Services, CPS) han estado involucrados con su familia por

denuncias de abuso o negligencia infantil? Sí No Si la respuesta es sí, ¿cuándo y cuál fue el resultado?

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SECCIÓN 7: INFORMACIÓN SOBRE SU NOVIO, NOVIA O CÓNYUGE ACTUAL

Nombre completo: Fecha de nacimiento: N.º de seguro social:

Otros nombres utilizados: N.º de licencia de conducir/del estado: Fecha en que comenzó la relación:

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Número de teléfono de casa: Número de teléfono celular: Ocupación:

Empleador actual: N.º de teléfono del empleador: Días/horas trabajados:

SECCIÓN 8: INFORMACIÓN ADICIONAL

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