FW-001-GC Request to Waive Court Fees (Ward or Conservatee) (Chinese Simplified)

Source: https://www.courts.ca.gov/documents/fw001gcc.pdf

免除法院费用申请书 保密信息 FW-001-GC C （未成年的被监护人或行为能力受限的被监护人）

书记员在此盖章并注明受理日期。

如果是未成年人的监护人、行为能力受限人士的监护人，或者是正在申请任命这 些职位的人，想要在以下程序中申请免除法院费用，就必须使用本表格。这些程 仅供参考 序包括指定未成年人的监护权或行为能力受限人士的监护权的法院程序，也包括 未成年人的监护人或行为能力受限人士的监护人在代表未成年的被监护人或行为 能力受限的被监护人权益的情况下，作为原告或被告参与的其他民事诉讼。 请勿向法院提交如果未成年的被监护人或行为能力受限的被监护人（包括已提交未成年人的监护 人或行为能力受限人士的监护人任命申请但法院尚未做出裁决的拟定未成年的被 填写法院名称和街道地址： 监护人或行为能力受限的被监护人）直接领取公共福利、或依靠他人领取的公共 加利福尼亚州高等法院 ____ 县 福利供养、是低收入人士、或收入不足以同时负担家庭的基本需求和法院费用， 您可以使用本表格向法院申请免除法院费用。法院可能会命令您回答有关未成 年的被监护人或行为能力受限的被监护人财务状况的问题。如果法院批准免除费 用，未成年的被监护人或行为能力受限的被监护人、其名下的财产或有义务抚养 被监护人或受保护人之人士，在以下情况下仍可能需要补交费用： • 您无法向法院提供未成年的被监护人或行为能力受限的被监护人符合资格的 证明； 填写案件编号和名称： • 未成年的被监护人或行为能力受限的被监护人的财务状况在案件审理期间有所 案件编号： 改善；或 请勿向法院提交 • 您代表未成年的被监护人或行为能力受限的被监护人的民事案件以$10,000或以 案件名称： 上的金额达成和解。批准免除费用的初审法院将对任何此类和解款项享有留置 权，数额为已获免除的费用及诉讼支出。法院还可以要求未成年的被监护人或行 仅供参考 为能力受限的被监护人支付任何催讨费用，或直接从其财产中扣除该笔费用。 1 您的信息（未成年人的监护人或行为能力受限人士的监护人，或请求法院任命未成年人的监护人或行为能力受限人士 的监护人之人士）： 姓名： 电话： 街道地址或邮寄地址： 市： 州： 邮编： 2 您的律师（如有）：姓名： 律所或附属机构： 州律师执业证号：

地址： 电话：

市： 州： 邮编： 电子邮箱地址： a. 律师已同意预付全部或部分法院费用或相关支出（请勾选一项）：是 否 b. （如选择“是”，您的律师必须在此签名。）律师签名： 如果您的律师并非基于您、未成年的被监护人或行为能力受限的被监护人的低收入情况而提供法律援助类服务， 您可能必须出席听证会，解释您为何要向法院申请免除费用。 3 未成年的被监护人或行为能力受限的被监护人信息（在涉及多位未成年的被监护人的案件中，请为每位未成年的被监 护人单独提交一份申请）： 姓名： 年龄和出生日期（仅限未成年的被监护人）： 街道地址或邮寄地址： 市： 州： 邮编： 电话： 4 未成年的被监护人或行为能力受限的被监护人的律师（如有）：姓名： 律所或附属机构： 州律师执业证号：

地址： 电话：

市： 州： 邮编： 电子邮箱地址：

5 未成年的被监护人或行为能力受限的被监护人的工作（职位；如无工作，请注明）： 雇主名称：

雇主地址： 州： 邮编：

Judicial Council of California, courts.ca.gov Rev. March 1, 2026, Mandatory Form 免除法院费用申请书 FW-001-GC C, 第1页，共4页 Gov. Code, § 68633; Cal. Rules of Court, rules 3.51, 7.5 （未成年的被监护人或行为能力受限的被监护人）

（拟定）未成年的被监护人或行为能力受限的被监护人姓名： 案件编号： 请勿向法院提交

6 您申请免除哪些法院费用或相关支出？ 高等法院（请参阅《高等法院费用及相关支出免除须知》（FW-001-INFO表格）。） 最高法院、上诉法院或高等法院上诉庭（请参阅《上诉法院费用免除须知》（APP-015/FW-015-INFO表格）。） 7 如果您在过去六个月内曾就此案件向法院申请免除法院费用，请勾选此方框。 （ 如果您之前的申请表易于取得，请将其附在本表格后并勾选此处）： 8 您为何向法院申请免除未成年的被监护人或行为能力受限的被监护人的法院费用？ a. 未成年的被监护人、其父母双方或之一，或行为能力受限的被监护人、其配偶或注册家庭伴侣，在领取（请勾 选所有适用项）： 补充保障收入 (SSI) 州补助款项 (SSP) SNAP（食物券） IHSS（居家支援服务） CalWORKS或部落TANF Medi-Cal 县救济/一般援助 CAPI（年长、失明及残障者现金援助计划） 妇女、婴及儿童特殊补助营养计划（WIC计划） 失业补助金 （领取上列公共福利人士的姓名以及其与未成年的被监护人或行为能力受限的被监护人的关系）：

b. 未成年的被监护人或行为能力受限的被监护人家庭的每月收入总额（扣除税费前）低于下列数额。（如果您勾
选8b，您必须填写本表格第4页的第14、15和16项。）*
家庭人数 家庭收入 家庭人数 家庭收入 家庭人数 家庭收入 如果家中人数超过
1 $2,660.00 3 $4,553.33 5 $6,446.67 6人，每多一人则
2 $3,606.67 4 $5,500.00 6 $7,393.33 增加$946.67。
c.   未成年的被监护人或行为能力受限的被监护人的家庭没有足够的收入同时负担其基本需求和法院费用。我向法
院申请（请勾选一项，并且您必须填写第4页的第14、15、16、17和18项）：*
(1)  免除全部法院费用及相关支出。 (2)  免除部分法院费用及相关支出。
(3) 允许（拟定）未成年的监护人或行为能力受限人士的监护人代表（拟定）未成年的被监护人或行为能力受
限的被监护人分期付款。

*（除非居住在同一家中的监护人是未成年的被监护人的父母，或者是行为能力受限的被监护人的配偶或注册家庭伴侣， 否则请勿将他们的收入计入8b或8c或将他们计入8b的家庭人数。。） 未成年人的监护人或申请任命此职位的人必须完整填写第9项和第10项。 9 未成年的被监护人名下的财产：   仅限人身监护，不设财产监护     清单或申请书中的估值： 来源（例如赠与、继承、和解、判决、保险）： 预计到账日期：

10 未成年的被监护人的父母信息： a. 未成年的被监护人父母之一的姓名：   已故（死亡日期）： 街道地址或邮寄地址： 市： 州： 邮编： 电话： b. 未成年的被监护人另一位父母的姓名：    已故（死亡日期）： 街道地址或邮寄地址： 市： 州： 邮编： 电话： c. 未成年的被监护人的父母（请勾选所有适用项）：   已婚      同居      分居      离婚 是否有关于未成年的被监护人的抚养令 否 是应支付给（姓名）：

付款人（姓名）：
法院： 案件编号：
命令日期（如有多项命令，填写最近一项的日期）： 每月金额：

Rev. March 1, 2026 免除法院费用申请书 FW-001-GC C, 第2页，共4页 （未成年的被监护人或行为能力受限的被监护人）

（拟定）未成年的被监护人或行为能力受限的被监护人姓名： 案件编号： 请勿向法院提交

行为能力受限人士的监护人或申请任命此职位的人必须完整填写第11—13项。

11 行为能力受限的被监护人名下的财产：     仅限人身监护，不设财产监护。 清单或申请书中的估值： 预计到账日期： 12 行为能力受限的被监护人的配偶或注册家庭伴侣信息： 行为能力受限的被监护人的配偶或注册家庭伴侣的姓名： 配偶 伴侣 结婚或伴侣关系成立日期： 已故（死亡日期）： 街道地址或邮寄地址： 电话： 市： 州： 邮编： 雇主名称（如无雇主，请注明）： 雇主地址： 州： 邮编： 行为能力受限的被监护人的配偶或伴侣 正在 未在 管理或在任命行为能力受限人士的监护人获得任命后计划 管理一部分或全部属于双方、且处于被监管的财产范围之外的（夫妻）共同财产。 如果您在上方选择了“正在”：第4页所列的收入、钱和财产 包括 不包括由配偶/伴侣在被监管的财产范围外管 理或预计管理的收入和财产。

离婚（最终判决书或裁定日期）：

法院：

案件编号： 是否有关于行为能力受限的被监护人的赡养费命令？ 否 是

赡养费命令日期（如有多项命令，填写最近一项的日期）： 每月金额：

13 行为能力受限的被监护人与信托：

行为能力受限的被监护人： a. 是 不是 信托的委托人或设立人。 b. 是 不是 信托的受益人。 如果您在上述任何一项中选择“是”，请在本申请的附件中说明并提供每个信托的现任受托人的现地址和电话号码，描 述每个信托的基本概况和价值、行为能力受限的被监护人在每个信托中的权益性质和价值，以及在您被任命为行为能 力受限人士的监护人之前，您所知悉的直接发放给行为能力受限的被监护人或为其利益所发放的任何数额及其频率。 （您可使用司法委员会MC-025表格完成此项。）

所有在第2页勾选第8b项或第8c项的申请人，在下方签字前， 必须继续阅读并按照指引完整填写第4页的第14–16项或第14–18项的内容。

据本人所知并确信，本人在本表格及所有附件中所提供的关于（拟定）未成年的被监护人或行为能力受限的被监护人的信息 均真实无误。本人在本表格及所有附件中提供的关于我本人的信息均真实无误。本人在此声明承担加利福尼亚州法律规定的 伪证罪后果，并确认前述内容真实无误。

日期：

仅供参考
请在此工整书写您的姓名 请在此签名

Rev. March 1, 2026 免除法院费用申请书 FW-001-GC C, 第3页，共4页 （未成年的被监护人或行为能力受限的被监护人）

（拟定）未成年的被监护人或行为能力受限的被监护人姓名： 案件编号： 请勿向法院提交

如果您在第2页勾选了8a，请勿填写以下内容。如果您勾选了8b，您必须回答第14–16项。如果您勾选了8c，您必须回答第14–18项。如 果您填写的位置不够用，请随附MC-025表格或另附一张纸，并在纸的最上方写下“Financial Information“（财务信息）以及未成年的被监 护人或行为受限的被监护人的姓名和案件编号。 如果未成年的被监护人或行为受限的被监护人的收入每月波动很 17 未成年的被监护人或行为能力受限的被监护人家庭的钱与财产14   大，请勾选此处。如果是这种情况，请根据其在过去12个月的平 a. 现金 $ 均收入填写本表格。 b. 所有金融帐户（请列出银行名称和余额）： (1) $15 未成年的被监护人或行为受限的被监护人的每月收入总额（扣除 税费前） (2) $ a. 请列出未成年的被监护人或行为受限的被监护人每月取得的任何收 (3) $ 入的来源和金额，包括：未扣除各款项前的工资或其他劳动收入、 c. 汽车、船只和其他交通工具 配偶赡养费或子女抚养费、退休金、社会保障金（又称社会安全 品牌/年份 现在的行情价 您还欠多少钱 金）、伤残金、失业补助金、军人基本住房补贴 (BAQ)、退伍军人 津贴、股息、利息、信托收入、年金、营业或租赁净收入、与工作 (1) $ $ 相关费用的报销款、赌博或彩票中奖收益等。 (2) $ $ (1) $ (3) $ $ (2) $ d. 房地产 (3) $ 地址 现在的行情价 还剩多少没还 (4) $ (1) $ $ (5) $ (2) $ $ b. 月收入总计： $ e. 其他个人财产（珠宝、家具、皮草、股票、债券等）： 16 未成年的被监护人或行为受限的被监护人家庭的收入 描述： 现在的行情价 还剩多少没还 a. 请列出所有其他居住在未成年的被监护人或行为受限的被监护人家中 (1) $ $ 的其他所有人的收入，这些人要么全部或部分由未成年的被监护人或 (2) $ $ 行为能力受限的被监护人供养，要么由他们全部或部分供养未成年的 18 未成年的被监护人或行为能力受限的被监护人家庭的每月扣除 被监护人或行为能力受限的被监护人。 项目和支出 姓名 年龄 关系 每月收入总额（扣除 a. 请在下方列出所有工资扣除项及每月扣缴金额： 税费前） (1) $ (1) $ (2) $ (2) $ (3) $ (3) $ (4) $ (4) $ (5) $ b. 房租或房贷及房屋维修费 $ (6) $ c. 食品及日用品开支 $ (7) $ d. 市政杂项费（水电气等）及电话费 $ (8) $ e. 衣物 $ (9) $ f. 洗衣及清洁费 $ (10) $ g. 医疗及牙科费用 $ h. 保险费（人寿、医疗、意外险等） $ b. 上述人士之月收入总计： $ i. 学费、托儿费 $ 月收入及月家庭收入总计（15b加16b）： $ j. 子女抚养费、配偶赡养费（前一段婚姻） $ k. 交通、汽油、车辆维修及保险 $ 如需列出您希望法院知悉的任何其他事实，例如（拟定）未 l. 分期付款（请在下方逐项列明）： 成年的被监护人或行为能力受限的被监护人的偶发的医疗费 收款人： 用等，请随附MC-025表格或另附一张纸，并在纸的最上方写 (1) $ 下“Financial Information”（财务信息）以及（拟定）未成年 (2) $ 的被监护人或行为能力受限的被监护人的姓名和案件编号。 (3) $ m. 根据法院命令扣缴的工资/收入 $ 如附有上述那张纸，请勾选此处。 n. 任何其他月度支出（请在下方逐项列明）。 重要提示！如果未成年的被监护人或行为能力受限的被监护 收款人： 金额多少？ 人的财务状况或支付法院费用的能力有所改善，您必须在五 日内使用FW-010-GC表格通知法院。 (1) $ (2) $ 除非居住在同一家中的监护人是未成年的被监护人的父母，或 (3) $ 者是行为能力受限的被监护人的配偶或注册家庭伴侣，否则请 每月支出总计 勿将其收入计入第 16 项，亦请勿将其拥有的钱和财产计入第 （将上述18a–18n各项相加）： $ 17 项或将其扣除项与支出计入第 18 项。

Rev. March 1, 2026 免除法院费用申请书 FW-001-GC C, 第4页，共4页 （未成年的被监护人或行为能力受限的被监护人）

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