San Mateo — Spanish Information Sheet Mediation & Evaluation

Source: https://sanmateo.courts.ca.gov/system/files/local-forms/fcs-4a-spa-information-sheet-mediation-evaluation.pdf

Superior Court of California, County of San Mateo Family Court Services 400 County Center, 6th Floor, Redwood City, CA 94063 Tel: (650) 261-5080 ~ Fax: (650) 261-5142

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NÚMERO DE CASO:

Nombre: Otro nombre que usted ha usado: FechaFechaFechaFechaFecha dedededede nacimiento:nacimiento:nacimiento:nacimiento:nacimiento: LugarLugarLugarLugar dededede nacimiento:nacimiento:nacimiento:nacimiento: Edad: Tiene usted una licencia de conducir? Dirección: Ciudad:Ciudad:Ciudad:Ciudad:Ciudad:Ciudad:Ciudad:Ciudad:Ciudad: Estado:Estado:Estado: Código postal: Dirección de envió: Ciudad:Ciudad:Ciudad:Ciudad:Ciudad:Ciudad:Ciudad:Ciudad:Ciudad: Estado:Estado:Estado: Código postal: TeléfonoTeléfonoTeléfonoTeléfonoTeléfono dedededede casa:casa:casa:casa:casa: Celular:Celular:Celular: Trabajo / mensaje: Correo electronico:

Información del Abogado (Por favor complete si usted tiene un abogado)

Nombre: Ciudad:Ciudad:Ciudad:Ciudad:Ciudad:Ciudad:Ciudad:Ciudad: Estado:Estado:Estado: Código postal: Número de teléfono: Número de fax:

Niños relacionados a este caso

Nombre:Nombre:Nombre:Nombre:Nombre: FechaFecha dede nacimiento:nacimiento: Edad: Vive con: Nombre:Nombre:Nombre:Nombre:Nombre: FechaFecha dede nacimiento:nacimiento: Edad: Vive con: Nombre:Nombre:Nombre:Nombre:Nombre: FechaFecha dede nacimiento:nacimiento: Edad: Vive con: Nombre:Nombre:Nombre:Nombre:Nombre: FechaFecha dede nacimiento:nacimiento: Edad: Vive con:

Alguno de sus hijos tiene una necesidad especial?

Su residencia

¿Cuánto tiempo lleva en esta dirección? NúmeroNúmeroNúmero dedede dormitorios:dormitorios:dormitorios: ¿Es dueño(a) o renta? ¿Piensa¿Piensa enen mudarsemudarse dede casa?casa? ¿Adonde? Otras personas que viven en su casa y su parentesco con ellos (incluya a los menores):

Su información de empleo

Empleador: Dirección de empleador:

FCS-4a Spanish (Rev. 08/2017) PáginaPáginaPágina 111 dedede 333 www.sanmateo.courts.ca.gov

FechaFechaFecha quequeque fuefuefue empleado:empleado:empleado: Horario de trabajo: Clase de trabajo:

Relación con el otro padre de este caso

Casado / pareja doméstica: ( ) Si ( ) No Fecha de matrimonio / pareja doméstica: FechaFecha dede cuandocuando empezaronempezaron aa vivirvivir juntos:juntos: Fecha de la última separación: Fecha final del divorcio o pareja doméstica:

Otros matrimonios / parejas domésticas / otros niños

Nombre:Nombre:Nombre:Nombre:Nombre:Nombre:Nombre:Nombre:Nombre: Fecha: Niños de esta relación:

Nombre:Nombre:Nombre:Nombre:Nombre:Nombre:Nombre:Nombre:Nombre: Fecha: Niños de esta relación:

Si el siguiente es aplicable, por favor lea cuidadosamente y llene completamente. Si no es applicable, por favor salte y continúe en la siguiente página.

Violencia Doméstica / Ordenes de Restricción

Cuando hay una historia de violencia doméstica o una orden de restricción debido a la violencia doméstica, la persona protegida puede pedir que la sesión sea por separado provista bajo el código familiar 3181. Se puede traer otra persona para apoyo moral bajo el código familiar 6303.

Puedo solicitar una session separada bajo la sección de código familiar 3181 Quiero traer a una persona de apoyo bajo la sección de código familiar 6303

Describir brevemente los antecedentes de violencia doméstica:

El último incidente:

Otros incidentes:

¿Llamo a la policía / hay reports de policía? o ¿Cual ciudad o condado? o ¿Que son los numeros de los reportes de la policía? ¿Recibió tratamiento medico? ¿Usaron armas? ¿Estuvo la corte involucrada? o ¿Cual condado? ¿Fueron emitidas órdenes de restricción temporal? ¿Ha recibido ayuda o consejeria de alguna agencia de violencia doméstica? o ¿Adonde? ¿Han sido los menores testigos de la violencia doméstica? o En caso afirmativo, explique brevemente:

FCS-4a Spanish (Rev. 08/2017) PáginaPáginaPáginaPágina 2222 dededede 3333 www.sanmateo.courts.ca.gov

Si usted tiene una copia de una orden de restricción de otro condado o una orden de protección penal, proporcione una copia de la orden a recomendar su consejero.

*Persona de apoyo: la persona de soporte está ahí para proporcionar un apoyo moral y emocional. Él/ella no puede participar en la sesión o actuar como abogado. La persona de soporte no debe tener un doble papel (es decir, la supervisión de las visitas) o ser una persona cuya presencia sería perjudicial para el proceso de mediación (es decir, una pareja o una persona que tiene un conflicto con el otro padre). El mediador/ CCRC tiene el derecho de excluir a una persona de apoyo si existe un conflicto de intereses, si la presencia de la persona de apoyo es perjudicial para la sesión, intenta participar en la sesión, o la persona de apoyo intenta influir en la sesión. La persona de soporte deben firmar y adherirse a las reglas con el fin de apoyar a los supervivientes en la sesión.

Plan de crianza/programación actual

¿Están los menores visitando al otro padre? o Si la respuesta es sí, ¿cuál es el actual plan de crianza o el horario en el cual el niño/a(s) están con cada uno de los padres?

o Si no, ¿cuáles son las circunstancias actuales que impiden el contacto con el otro padre y los niños?

¿Usted o el otro padre tiene alguna historia o cuestiones actuales de abuso de alcohol o drogas?

o Si la respuesta es sí, por favor explique brevemente:

¿Existen cargos actuales de abuso físico o sexual o abandon del niño/a? o Si la respuesta es sí, por favor explique brevemente: ¿Se ha presentado una petición de dependencia (W&I 300) ante el Tribunal de Menores? o Si la respuesta es sí, por favor explique brevemente: ¿Existen preocupaciones relativas a la seguridad de los niños? o Si la respuesta es sí, por favor explique brevemente: ¿Se han involucrado los Servicios de Protección Infantil (CPS) con tu familia? o ¿En caso afirmativo, en qué condado? o Por favor, explique brevemente su participación y el resultado:

¿Qué problemas existen actualmente acerca de la custodia o visitación de los menores?

Liste por favor algunas soluciones razonables para estos problemas:

Bajo pena de perjurio, Yo certifico que toda la información proporcionada a los servicios del Tribunal de Familia es verdadera y correcta. Entiendo que la falsificación o omisión de cualquier información puede afectar la disposición de mi caso. Entiendo que el personal de los servicios del Tribunal de Familia puede considerar toda otra información disponible sobre mi caso Servicios del Tribunal de Familia.

Firma: Fecha:

FCS-4a Spanish (Rev. 08/2017) PáginaPágina 33 dede 33 www.sanmateo.courts.ca.gov