FW-001 Request to Waive Court Fees (Vietnamese)

Source: https://www.courts.ca.gov/documents/fw001v.pdf

FW-001 V Yêu Cầu Miễn Lệ Phí Tòa Án BẢO MẬT Thư ký đóng dấu ngày vào đây khi mẫu đơn Nếu quý vị đang nhận các phúc lợi công cộng, là người có thu nhập thấp, được nộp. hoặc không có đủ thu nhập để thanh toán cho các nhu cầu cơ bản của Chỉ nhằm mục đích thông tinhộ gia đình mình và lệ phí tòa án, quý vị có thể dùng mẫu đơn này để yêu cầu tòa án miễn lệ phí tòa án. Tòa án có thể yêu cầu quý vị trả lời Không nộp lên tòa những câu hỏi về tình hình tài chính của quý vị Nếu tòa miễn lệ phí, quý vị vẫn có thể phải trả lệ phí sau này nếu: Điền tên tòa và địa chỉ: • Quý vị không thể cung cấp cho tòa án bằng chứng về tư cách hội Tòa Thượng Thẩm California, Quận đủ điều kiện của mình, • Tình hình tài chính của quý vị cải thiện trong thời gian diễn ra vụ việc này, hoặc • Quý vị được thanh toán trong vụ việc dân sự của mình với số tiền từ $10,000 trở lên. Tòa sơ thẩm mà miễn lệ phí cho quý vị sẽ có quyền cầm giữ tài sản đối với khoản thanh toán đó với giá trị tương ứng bằng số tiền lệ phí và chi phí đã được miễn. Tòa án cũng có thể tính Điền số và tên vụ: phí quý vị đối với bất kỳ khoản chi phí thu hồi nào. Số Vụ: 1 Thông Tin của Quý Vị (người yêu cầu tòa án miễn lệ phí): Không nộp lên tòa Tên: Tên Vụ: Địa chỉ hoặc địa chỉ gửi thư: Chỉ nhằm mục đích thông tin Thành Phố: Tiểu Bang: Zip: Điện Thoại: 2 Công Việc của Quý Vị, nếu quý vị có làm việc (chức danh công việc): Tên hãng sở: Địa chỉ của hãng sở: 3 Luật Sư của Quý Vị, nếu quý vị có luật sư (tên, công ty hay chi nhánh, địa chỉ, số điện thoại và số Luật Sư Đoàn Tiểu Bang):

a. Luật sư đã đồng ý ứng trước toàn bộ hoặc một phần khoản lệ phí hoặc chi phí của quý vị (đánh dấu vào một lựa chọn): Có  Không b. (Nếu có, luật sư của quý vị phải ký tên vào đây) Chữ ký của luật sư: Nếu luật sư của quý vị không cung cấp các dịch vụ hỗ trợ pháp lý dựa trên mức thu nhập thấp của quý vị, quý vị có thể sẽ phải tham dự một phiên điều trần để giải thích lý do tại sao quý vị yêu cầu tòa án miễn các khoản lệ phí.

4 Quý vị đang yêu cầu miễn những khoản lệ phí hoặc chi phí tòa án nào?   Tòa Thượng Thẩm (Xem Tờ Thông Tin về Miễn Lệ Phí và Chi Phí tại Tòa Thượng Thẩm (mẫu đơn FW-001-INFO).)   Tòa Án Tối Cao, Tòa Phúc Thẩm hay Ban Phúc Thẩm của Tòa Thượng Thẩm (Xem Tờ Thông Tin về Miễn Lệ Phí tại Tòa Phúc Thẩm (mẫu đơn APP-015/FW-015-INFO).)

Judicial Council of California, courts.ca.gov Rev. March 1, 2026, Mandatory Form Yêu Cầu Miễn Lệ Phí Tòa Án FW-001 V, Trang 1 / 3 Gov. Code, § 68633; Cal. Rules of Court, rules 3.51, 8.26, and 8.818

Số Vụ: Tên của quý vị: Không nộp lên tòa

5 Tại sao quý vị yêu cầu tòa án miễn các khoản lệ phí tòa án? a. Tôi nhận được (đánh dấu vào mọi lựa chọn áp dụng; xem mẫu đơn FW-001-INFO để biết định nghĩa): Tem Phiếu Thực Phẩm   Thu Nhập An Sinh Bổ Sung   SSP    Medi-Cal  Khoản Cứu Trợ của Quận/Trợ Cấp Chung  IHSS  CalWORKS hay TANF Bộ Lạc  CAPI WIC  Trợ Cấp Thất Nghiệp b. Nếu tổng thu nhập hộ gia đình hàng tháng của tôi (trước khi khấu trừ thuế) thấp hơn số tiền nêu dưới đây. (Nếu quý vị đánh dấu vào 5b, quý vị phải điền đầy đủ các khoản 7, 8 và 9 tại trang 2 của mẫu đơn này.) Số Người Số Người Số Người Thu Nhập của Thu Nhập của Thu Nhập của Nếu trong nhà có trong Gia trong Gia trong Gia Gia Đình Gia Đình Gia Đình hơn 6 người, hãy Đình Đình Đình 1 $2,660.00 3 $4,553.33 5 $6,446.67 cộng $946.67 cho mỗi người thêm vào. 2 $3,606.67 4 $5,500.00 6 $7,393.33 c.  Quý vị không có đủ thu nhập để chi trả cho nhu cầu cơ bản của hộ gia đình mình và lệ phí tòa án. Tôi yêu cầu tòa án: (đánh dấu một lựa chọn và quý vị phải điền trang 2): miễn tất cả các khoản lệ phí tòa án  miễn một số khoản lệ phí tòa án  cho phép tôi trả dần theo thời gian 6   Đánh dấu vào đây nếu quý vị đã yêu cầu tòa án miễn lệ phí tòa án cho vụ việc này trong vòng sáu tháng qua. (Nếu có sẵn yêu cầu trước đó, vui lòng đính kèm cùng mẫu đơn này và đánh dấu vào đây): Tôi xin tuyên bố theo hình phạt khai man theo luật Tiểu Bang California rằng thông tin mà tôi đã cung cấp trong mẫu đơn này và tất cả những phần phụ đính đều đúng sự thực và chính xác. Ngày: Chỉ nhằm mục đích thông tin Viết tên của quý vị theo kiểu in hoa tại đây Ký tên tại đây

Rev. March 1, 2026 Yêu Cầu Miễn Lệ Phí Tòa Án FW-001 V, Trang 2 / 3

Số Vụ: Tên của quý vị: Không nộp lên tòa

Nếu quý vị đã đánh dấu vào 5a ở trang 2, xin đừng điền phần bên dưới. Nếu quý vị đã đánh dấu vào 5b, xin chỉ trả lời các câu hỏi 7, 8 và 9. Nếu quý vị đã đánh dấu vào 5c, quý vị phải điền toàn bộ trang này. Nếu cần thêm khoảng trống, hãy đính kèm mẫu đơn MC-025 hoặc đính kèm một tờ giấy và ghi Financial Information (Thông Tin Tài Chính), tên của quý vị và số vụ ở phía trên cùng. 7  Đánh dấu vào đây nếu thu nhập của quý vị thay đổi nhiều theo 10 Tiền và Tài Sản của Quý Vị từng tháng. Nếu đúng như vậy, hãy hoàn tất mẫu đơn dựa theo a. Tiền Mặt $ thu nhập trung bình của quý vị trong 12 tháng qua. b. Tất cả các tài khoản tài chính (Liệt kê tên ngân hàng và số tiền): 8 Tổng Thu Nhập Hàng Tháng của Quý Vị (1) $ a. Hãy liệt kê nguồn và số tiền trong bất kỳ khoản thu nhập nào (2) $ mà quý vị nhận được hàng tháng, bao gồm: tiền lương hoặc các (3) $ khoản thu nhập khác từ công việc trước khi khấu trừ, tiền cấp c. Xe hơi, tàu và phương tiện khác dưỡng vợ/chồng/nuôi con, lương hưu, an sinh xã hội, trợ cấp Giá Trị Thị Số Tiền Quý Hãng sản xuất / Năm sản xuất Trường Hợp Lý Vị Còn Nợ khuyết tật, trợ cấp thất nghiệp, phụ cấp nhà ở cơ bản (BAQ) cho quân nhân, trợ cấp cựu chiến binh, cổ tức, tiền lãi, thu nhập từ (1) $ $ quỹ tín thác, niên kim, thu nhập ròng từ kinh doanh hoặc cho (2) $ $ thuê tài sản, khoản hoàn trả cho các chi phí liên quan đến công (3) $ $ việc, tiền thắng cờ bạc hoặc xổ số, v.v. d. Bất động sản Giá Trị Thị Số Tiền Quý (1) $ Địa chỉ Trường Hợp Lý Vị Còn Nợ (2) $ (1) $ $ (3) $ (2) $ $ (4) $ e. Tài sản cá nhân khác (nữ trang, đồ nội thất, lông thú, cổ phiếu, trái phiếu, v.v): b. Tổng thu nhập hàng tháng của quý vị: $ Giá Trị Thị Số Tiền Quý 9 Thu Nhập của Hộ Gia Đình (1) Mô tả $ Trường Hợp Lý $ Vị Còn Nợ a. Liệt kê thu nhập của tất cả những người khác đang sinh sống (2) $ $ trong nhà quý vị, những người phụ thuộc toàn bộ hoặc một phần vào quý vị để được chu cấp, hoặc những người mà quý 11 Các Khoản Khấu Trừ và Chi Phí Hàng Tháng của Quý Vị vị phụ thuộc toàn bộ hoặc một phần để được chu cấp. a. Liệt kê bất kỳ khoản khấu trừ tiền lương nào và số tiền hàng Tổng Thu Nhập tháng bên dưới: Tên Tuổi Mối Quan Hệ Hàng Tháng (1) $ (1) $ (2) $ (2) $ (3) $ (3) $ (4) $ (4) $ b. Tiền thuê nhà hoặc tiền trả góp nhà & bảo trì $ b. Tổng thu nhập hàng tháng của những c. Thực phẩm và đồ dùng gia đình $ người nêu trên: $ d. Tiện ích và điện thoại $ e. Quần áo $ Tổng thu nhập hàng tháng và thu nhập f. Giặt ủi và dọn dẹp $ của hộ gia đình (8b cộng 9b): $ g. Chi phí y tế và nha khoa $ h. Bảo hiểm (nhân thọ, y tế, tai nạn, v.v.) $ i. Trường học, chăm sóc trẻ em $ j. Cấp dưỡng nuôi con, vợ/chồng (trong cuộc hôn nhân khác) $

ường học, chăm sóc trẻ em $ j. Cấp dưỡng nuôi con, vợ/chồng (trong cuộc hôn nhân khác) $ k. Phương tiện đi lại, xăng dầu, sửa chữa và bảo hiểm xe hơi $ l. Các khoản thanh toán trả góp (liệt kê từng khoản dưới đây): Để liệt kê bất kỳ thông tin thực tế nào khác mà quý Trả cho: vị muốn tòa được biết, chẳng hạn như các khoản chi (1) $ phí y tế bất thường, v.v., đính kèm mẫu đơn MC-025 (2) $ hoặc đính kèm một tờ giấy riêng, trong đó ghi Financial (3) $ Information (Thông Tin Tài Chính), tên của quý vị và số m. Tiền lương/thu nhập bị khấu trừ theo lệnh tòa án $ vụ ở phía trên cùng. n. Bất kỳ khoản chi phí hàng tháng khác (liệt kê từng khoản dưới đây). Đánh dấu vào đây nếu quý vị đính kèm một tờ giấy khác.  Trả cho: Số Tiền? (1) $ Quan Trọng! Nếu tình hình tài chính hoặc khả năng (2) $ thanh toán lệ phí tòa án của quý vị được cải thiện, (3) $ quý vị phải thông báo cho tòa án trong vòng năm ngày bằng mẫu đơn FW-010. Tổng chi phí hàng tháng (cộng 11a –11n nêu trên): $

Rev. March 1, 2026 Yêu Cầu Miễn Lệ Phí Tòa Án FW-001 V, Trang 3 / 3

In Lưu Xoá