Imperial — Defendant's Financial Statement and Notice to Defendant (CR-15)

Source: https://www.imperial.courts.ca.gov/system/files/forms-and-filings/cr-15.pdf

SUPERIOR COURT OF CALIFORNIA, COUNTY OF IMPERIAL FOR COURT USE ONLY 650 Wake Avenue, El Centro, CA 92243 939 West Main Street, El Centro, CA 92243 2124 Winterhaven Drive, Winterhaven, CA 92283

People of the State of California, vs. Defendant (Acusado):

DEFENDANT’S FINANCIAL STATEMENT AND NOTICE TO DEFENDANT (DECLARACIÓN FINANCIERA Y AVISO AL ACUSADO) CHECK ALL THAT APPLY (MARQUE LAS OPCIONES QUE APLICAN): ELIGIBILITY FOR APPOINTMENT OF COUNSEL (ELIGIBILIDAD PARA UN ABOGADO DE OFICIO) REIMBURSEMENT FOR COST OF COURT-APPOINTED COUNSEL CASE NUMBER: (REEMBOLSO DEL COSTO DEL ABOGADO DE OFICIO) ELIGIBILITY FOR RECORD ON APPEAL AT PUBLIC EXPENSE (ELIGIBILIDAD DE LOS AUTOS PARA LA APELACIÓN COMO GASTO PÚBLICO)

1. a. Defendant’s name: _________________________________ d. Date of birth: ____________________________
(Nombre del acusado) (Fecha de nacimiento)
b. Other names used: _________________________________ e. Telephone number: _______________________
(Otros nombres que ha usado) (Número telefónico)
c. Address (Domicilio):_________________________________ f. Driver’s license number: ____________________
_________________________________ (Número de licencia)
2. Defendant’s present employment (Empleo actual del acusado):
a. Occupation (Ocupación):
b. Name of employer (Nombre del empleador):
c. Address (Dirección):
d. Gross pay per (Ingreso bruto) month(mensual): $ week(semanal): $ day(diario): $
e. Take-home pay per (Ingreso neto) month(mensual): $ week(semanal): $ day(diario): $
f. Name of union (Nombre del sindicato): ______________________________________________________________
g. Name of credit union (Nombre de la cooperativa de crédito y ahorros):______________________________________
3. If defendant is not now working, state the name and address of defendant’s last employer and the last date defendant was
employed.(Si el acusado no está trabajando, indique el nombre y la dirección de su último empleador y la fecha en que
dejó de trabajar.)
a. Name (Nombre):________________________________________________________________________________
b. Address (Dirección):_____________________________________________________________________________
c. Last date of employment (Última fecha de empleo):_____________________________________________________
4. Defendant (El acusado)
is (es) is not (no está) married (casado).
5. a. Spouse’s name: _________________________________ d. Date of birth: ____________________________
(Nombre del cónyuge) (Fecha de nacimiento)
b. Other names used: _______________________________ e. Telephone number: _______________________
(Otros nombres que ha usado) (Número telefónico)
c. Address (Domicilio): ____________________________________________________________________________
6. Spouse’s present employment (Empleo actual del cónyuge)
a. Occupation (Ocupación):
b. Name of employer (Nombre del empleador):
c. Address (Dirección):
d. Gross pay per (Ingreso bruto) month(mensual): $ week(semanal): $ day(diario): $
e. Take-home pay per (Ingreso neto) month(mensual): $ week(semanal): $ day(diario): $
f. Name of union (Nombre del sindicato): ______________________________________________________________
g. Name of credit union (Nombre de la cooperativa de crédito y ahorros): _____________________________________
7. If spouse is not now working, state the name and address of spouse’s last employer and the last date spouse was
employed. (Si el cónyuge no está trabajando, indique el nombre y la dirección de su último empleador y la fecha en que
dejó de trabajar.)
a. Name (Nombre):________________________________________________________________________________
b. Address (Dirección):_____________________________________________________________________________
c. Last date of employment (Última fecha de empleo):_____________________________________________________

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PEOPLE OF THE STATE OF CALIFORNIA v. CASE NUMBER: DEFENDANT:

8. Dependents (Dependientes):
Name (Nombre) Address (Domicilio) Relationship (Parentezco) Age (Edad)

OTHER MONTHLY INCOME (INGRESOS MENSUALES ADICIONALES)
9. Defendant (Acusado) Spouse (Cónyuge)
a. UnemploymentUnemploymentUnemployment and disability………… $ _________ a. Unemployment and disability………… $ _________
(Desempleo e incapacidad) (Desempleo e incapacidad)
b. SocialSocialSocial Security…………………………. $ _________ b. Social Security…………………………. $ _________
(Seguro Social) (Seguro Social)
c. Welfare, TANF…………………………. $ _________ c. Welfare, TANF…………………………. $ _________
(Beneficiencia pública, TANF) (Beneficiencia pública, TANF)
d. Veteran’sVeteran’sVeteran’s benefits……………………... $ _________ d. Veteran’s benefits……………………… $ _________
(Prestaciones de veterano) (Prestaciones de veterano)
e. Worker’sWorker’sWorker’s compensation………………. $ _________ e. Worker’s compensation………………. $ _________
(Indemnización laboral) (Indemnización laboral)
f. Child support payments…………….… $ _________ f. Child support payments………………. $ _________
(Pensión alimenticia) (Pensión alimenticia)
g. SpousalSpousalSpousal support payments…………… $ _________ g. Spousal support payments…………… $ _________
(Pensión conyugal) (Pensión conyugal)
h. AllAllAll other income not elsewhere listed.. $ _________ h. All other income not elsewhere listed.. $ _________
(Otros ingresos) (Otros ingresos)
Total: $ _________ Total: $ _________

EXPENSES (GASTOS)
10. Monthly expenses being paid by defendant alone or by defendant and spouse:
(Gastos mensuales pagados por el acusado o cónyuge)
a. RentRentRent or house payments……………… $ _________ f. Clothing and laundry…………………... $ _________
(Renta o hipoteca) (Ropa y lavanderia)
b. CarCarCarCar payments…………………………... $$$$$$ _________ g. Food…………………………………….. $ _________
(Pagos del auto) (Alimentos)
c. Transportation payments…………….. $ _________ h. SupportSupportSupport payments……………………... $ _________
(Gastos por transporte) (Pagos de manutención o pensión alimenticia)
d. MedicalMedicalMedical and dental payments………... $ _________ i. Insurance payments…………………… $ _________
(Pagos médicos o dentales) (Pagos por seguros)
e. LoanLoanLoan payments………………………… $ _________ j. Other payments(unions, taxes, utilities)$ _________
(Pagos por préstamos) (Otros pagos: sindicato, impuestos, servicios públicos)
Total (a-j):$ _________

11. Installment payments other than those listed in item 10. (Pagos mensuales adicionales a los del No. 10)
Name of Creditor (Nombre del Acreedor) Monthly Payment Balance Owed
(Pago mensual) (Saldo a deber)
a. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ $ _________ $ _________
b. _______________________________________ $ _________ $ _________
c. _______________________________________ $ _________ $ _________
d. _______________________________________ $ _________ $ _________
e. _______________________________________ $ _________ $ _________
Total: $ _________ Total: $ _________

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PEOPLE OF THE STATE OF CALIFORNIA v. CASE NUMBER: DEFENDANT:

ASSETS (BIENES)

12. What do you own? (State value): (¿Qué bienes tiene? Indicar su valor) a. Cash (Efectivo)…………………………………………….…………………………………… $ _________ b. HouseHouseHouse equity (Plusvalía de su casa)………………………………………………………… $ _________ c. Cars, other vehicles and boat equity (List make, year, and license number of each)…. $ _________ (Plusvalía de su carro, otros vehículos, barco. Enumere el modelo, año y número de cuenta de cada uno)

    d. Checking,,, savings, and credit union accounts………………………………………………. $ _________ (Cuentas de cheques, ahorros y cooperativa de créditos y ahorros) List name and account number of each (Enumere el nombre y el número de cuenta de cada uno)

    e. Other real estate equity (Plusvalía en otros bienes raíces)…………..…………………… $ _________ f. Income tax refunds due (Reembolsos fiscales por recibir)…………………………..……. $ _________ g. Lifefefe insurance policies (ordinary life, face value)…………………………………………… $ _________ (Pólizas de seguro de vida; ordinario, su valor neto) Length of ownership (Tiempo con la póliza) __________ h. OtherOtherOther personal property (jewelry, furniture, furs, stocks and bonds, etc.)…………...….. $ _________ (Otros bienes: joyería, muebles, pieles, acciones y bonos, etc.) Total: $ _________

13. ELIGIBILITY FOR APPOINTMENT OF COUNSEL AND NOTICE TO DEFENDANT: If an attorney is appointed to represent you, the court will, at the conclusion of the criminal proceedings, after a hearing, make a determination of your ability to pay all or a portion of the cost of the attorney. If the court determines that you are at that time able to pay, the court will order you to pay all or part of such cost. Such an order will have the same force and effect as a judgment in a civil action and will be subject to execution.

(ELEGIBILIDAD PARA EL NOMBRAMIENTO DE UN ABOGADO DE OFICIO Y AVISO AL ACUSADO: Si se le nombra un abogado de oficio, al finalizar su causa penal y después de celebrar una audiencia, el juzgado determinará su capacidad de pago por todo o un porcentaje del costo del abogado. Si el juzgado determina que en ese momento usted tiene la capacidad de pagar, se le ordenará que pague dicho costo total o parcial. Dicha orden tiene la misma vigencia que un fallo de lo civil y será sujeto a ejecución.)

Declaration of Defendant

I declare under penalty of perjury that the foregoing is true and correct, and that I understand the notice contained in item

13, under the laws of the state of California.

Declaración del Acusado (Declaro bajo pena de perjurio de acuerdo a las leyes del Estado de California que lo presente es fiel y exacto y que comprendo el aviso contenido en el Número 13.)

Date (Fecha): __________________________________
Signature of Defendant
(Firma del Acusado)

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