Placer — Russian

Source: https://www.placer.courts.ca.gov/sites/default/files/pl-fcs004-r-private-ccrc-qualifications-form-short-version_july-1-2017-final.pdf

SUPERIOR COURT OF THE STATE OF CALIFORNIA, COUNTY OF PLACER

ПОСРЕДНИК ИЛИ РЕКОМЕНДУЮЩИЙ КОНСУЛЬТАНТ ТОЛЬКО ДЛЯ СУДА (Ф.И.О и адрес): Исключительно в НОМЕР ТЕЛЕФОНА: ознакомительных целях Superior Court of California, County of Placer 10820 Justice Center Drive 2501 N. Lake Blvd. Не подавать P. O. Box 619072 P.O. Box 5669 Roseville, CA 95661-9072 Tahoe City, CA 96145 Проситель/Истец:

Респондент/Ответчик: КВАЛИФИКАЦИОННАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ ЧАСТНОГО НОМЕР ДЕЛА: Исключительно ПОСРЕДНИКА ИЛИ РЕКОМЕНДУЮЩЕГО КОНСУЛЬТАНТА в ознакомительных целях (CHILD CUSTODY RECOMMENDING COUNSELOR, CCRC)

1. Я, (Ф.И.О.): , заявляю, что если предстану перед

   судом и буду приведен к присяге, то должен буду засвидетельствовать достоверность фактов, указанных в настоящей декларации.

2. (Дата): меня назначил суд для осуществления
   посредничества или выдачи рекомендаций по опеке над ребенком в этом деле.

3. Я являюсь лицензированным психологом, терапевтом, специализирующимся на делах семьи, а также социальным работником-клиницистом.

4. Я предоставляю настоящий бланк для подтверждения соответствия действующим требованиям к частному посреднику или CCRC в соответствии с правилами 5.210 и 5.23 CRC на момент назначения меня для ведения данного дела.

Под угрозой ответственности за дачу заведомо ложных показаний согласно закону штата Калифорния, я подтверждаю достоверность и точность вышеуказанной информации.

Дата: (Ф.И.О. прописью или печатным буквами) Исключительно в ознакомительных целях (Подпись заявителя)

---

Form Adopted for Mandatory Use www.placer.courts.ca.gov Superior Court of California, County of Placer Form No. PL-FCS004 (R) Effective 07-01-2017