FW-001 Request to Waive Court Fees (Chinese Simplified)

Source: https://www.courts.ca.gov/documents/fw001c.pdf

免除法院费用申请书 保密信息 FW-001 C 书记员在此盖章并注明受理日期。 如果您正在领取公共福利、是低收入人士，或收入不足以同时负担您的家庭基本 需求及法院费用，您可以使用本表格向法院申请免除您的费用。法院可能会命令 仅供参考 您回答有关您财务状况的问题。即使法院免除了相关费用，在以下情况下您之后 可能要补交这些费用： 请勿向法院提交 • 您无法向法院提供符合资格的证明； • 您的财务状况在案件审理期间有所改善；或 填写法院名称和街道地址： 加利福尼亚州高等法院 ____ 县 • 您的民事案件以$10,000或以上的金额达成和解。免除您费用的初审法院将对 所有此类和解款项享有留置权，数额为已获免除的费用及相关支出。法院还 可以向您收取所有催讨费用。 1 您的信息 （向法院申请免除费用的人）： 姓名： 街道地址或邮寄地址： 填写案件编号和名称： 市：  州：   邮编：  案件编号： 电话： 请勿向法院提交 2 您的工作，（如您有）（职位）： 案件名称： 雇主名称： 仅供参考 雇主地址： 3 您的律师，（如您有）（姓名、律所或所属机构、地址、电话号码 和州律师执业证号）：

a. 律师已同意预付您的全部或部分法院费用及相关支出（请勾选一项）：是  否  （如选择“是”，您的律师必须在此签名。）律师签名： 如果您的律师并非基于您的低收入情况而提供法律援助类服务，您可能必须出席听证会，解释您为何要向法院申 请免除费用。

4 您申请免除哪些法院费用或相关支出？   高等法院（请参阅《高等法院费用及相关支出免除须知》（FW-001-INFO表格）。）   最高法院、上诉法院或高等法院上诉庭（请参阅《上诉法院费用免除须知》（APP-015/FW-015-INFO表格）。） 5 您为何向法院请求免除您的法院费用？ a.     食物券   补充保障收入    州补助款项 (SSP)    Medi-Cal    县救济/一般援助    居家支援服务 (IHSS)    CalWORKS或部落TANF    年长、失明及残障者现金援助计划 (CAPI)   WIC    失业补助金 b.  我的家庭每月收入总额（扣除税费前）低于下列数额。（如果勾选5b，您必须填写本表格第2页的第7、 8和9项。）

家庭人数 家庭收入 家庭人数 家庭收入 家庭人数 家庭收入 如果家中人数超
1 $2,660.00 3 $4,553.33 5 $6,446.67 过6人，每多一人则
2 $3,606.67 4 $5,500.00 6 $7,393.33 增加$946.67。
c.  我没有足够的收入同时负担家庭的基本需求和法院费用。我向法院申请：
（请勾选一项，并且您必须填写第2页）
免除所有法院费用及相关支出    免除部分法院费用    允许我分期付款

6  如果您在过去六个月内曾就此案件申请免除法院费用，请勾选此方框。 （如果您之前的申请表易于取得，请将其附在本表格后并勾选此处）： 本人声明，根据加利福尼亚州法律，本人在本表格和所有附件上所提供的信息皆真实且正确，否则以伪证罪论处。 日期： 仅供参考

请在此工整书写您的姓名 请在此签名

Judicial Council of California, courts.ca.gov 免除法院费用申请书 FW-001 C, 第1页，共2页Rev. March 1, 2026, Mandatory Form Gov. Code, § 68633; Cal. Rules of Court, rules 3.51, 8.26, and 8.818

案件编号： 您的姓名： 仅供参考 请勿向法院提交

如果您在第1页勾选了5a，请勿填写以下内容。如果您勾选了5b，请只填写第7、8和9项。如果您勾选了5c，您必须填写本 页全部内容。如果您填写的位置不够用，请随附MC-025表格或另附一张纸，并在纸的最上方注明“Financial Information”（ 财务信息）以及您的姓名和案件编号。

10 您的钱与财产 7 如果您的收入每月波动很大，请勾选此处。如果是这种情况，请 a. 现金 $ 根据您在过去12个月的平均收入填写本表格。 b. 所有金融帐户（请列出银行名称和余额）： 8 您的每月收入总额（扣除税费前） (1) $ a. 请列出您每月取得的任何收入的来源和金额，包括：未扣除各款 (2) $ 项前的工资或其他劳动收入、配偶赡养费或子女抚养费、退休 (3) $ 金、社会保障金（又称社会安全金）、伤残金、失业补助金、军 人基本住房补贴 (BAQ)、退伍军人津贴、股息、利息、信托收 c. 汽车、船只和其他交通工具 现在的行情价 还剩多少没还 入、年金、营业或租赁净收入、与工作相关费用的报销款、赌博 品牌/年份 或彩票中奖收益等。 (1) $ $ (1) $ (2) $ $ (2) $ (3) $ $ (3) $ d. 房地产 现在的行情价还剩多少没还 (4) $ 地址 b. 您的月收入总计： $ (1) $ $ (2) $ $ 9 家庭收入 a. 请列出居住在您家中的其他所有人的收入，这些人要么全部或部 e. 其他个人财产（珠宝、家具、皮草、股票、债券等）： 分由您供养，要么由他们全部或部分供养您 描述： 现在的行情价 还剩多少没还 每月收入总额（扣 (1) $ $ 姓名 年龄 关系 除税费前） (2) $ $ (1) $ (2) $ 11 您的每月扣除项和支出 (3) $ a. 请在下方列出所有工资扣除项及每月扣缴金额： (4) $ (1) $ b. 上述人士的月收入总计： $ (2) $ 月收入及 (3) $ 月家庭收入总计（8b加9b）： $ (4) $ b. 房租或房贷及房屋维修费 $ c. 食品及日用品开支 $ d. 市政杂项费（水电气等）及电话费 $ e. 衣物 $ f. 洗衣及清洁费 $ g. 医疗及牙科费用 $ h. 保险费（人寿、医疗、意外险等） $ i. 学费、托儿费 $ j. 子女抚养费、配偶赡养费（前一段婚姻） $ k. 交通、汽油、车辆维修及保险费 $ l. 分期付款 （请在下方逐项列明）： 收款人： (1) $ (2) $ (3) $ 如需列出您希望法院知悉的任何其他事实，例如偶发的医 m. 根据法院命令扣缴的工资/收入 $ 疗费用等，请随附MC-025表格或另附一张纸，并在纸的 n. 任何其他月度支出 （请在下方逐项列明）。 最上方注明”Financial Information“（财务信息）以及您的 收款人： 金额多少？ 姓名和案件编号。 (1) 如附有上述那张纸，请勾选此处。 (2) (3) $重要提示！如果您的财务状况或支付法院费用的能力有所 改善，您必须在五日内使用FW-010表格通知法院。 月支出总计 （将上述11a–11n各项相加）： $

Rev. March 1, 2026 免除法院费用申请书 FW-001 C, 第2页，共2页

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