GC-335 Confidential Capacity Assessment and Declaration—Probate Conservatorship (Vietnamese)

Source: https://www.courts.ca.gov/documents/gc335v.pdf

BẢO MẬT GC-335 V LUẬT SƯ HOẶC BÊN KHÔNG CÓ LUẬT SƯ SỐ HIỆU LUẬT SƯ TIỂU BANG: DÀNH RIÊNG CHO TÒA LƯU VÀO HỒ SƠ MẬT TÊN: TÊN HÃNG: ĐỊA CHỈ: THÀNH PHỐ: TIỂU BANG: SỐ ZIP: SỐ ĐIỆN THOẠI: SỐ FAX: Chỉ nhằm mục đích ĐỊA CHỈ EMAIL: LUẬT SƯ CHO (tên): thông tin Không nộp lên tòaTÒA THƯỢNG THẨM CALIFORNIA, QUẬN ĐỊA CHỈ: ĐỊA CHỈ GỬI THƯ: THÀNH PHỐ VÀ SỐ ZIP: TÊN CHI NHÁNH:

QUYỀN BẢO HỘ CHO (tên): SỐ VỤ: NGƯỜI TÀI SẢN CỦA Không nộp lên tòa NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HỘ NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HỘ THEO ĐỀ NGHỊ KHAI BÁO VÀ ĐÁNH GIÁ NĂNG LỰC BẢO MẬT NGÀY ĐIỀU TRẦN: THỜI GIAN: BAN hoặc PHÒNG: —QUYỀN BẢO HỘ CHỨNG THỰC DI CHÚC Mẫu đơn này được sử dụng để ghi nhận kết quả đánh giá năng lực của người được nêu tên trong mục 2, mô tả kết luận của chuyên gia lâm sàng đánh giá về chức năng tâm thần cũng như năng lực của người đó, và nộp kết quả và kết luận có tuyên thệ lên tòa án. Người đệ đơn hoàn thành mục 1 và 2 để cung cấp hướng dẫn cho chuyên gia lâm sàng. Chuyên gia lâm sàng hoàn thành phần còn lại của mẫu đơn.

HƯỚNG DẪN CỦA NGƯỜI ĐỆ ĐƠN DÀNH CHO CHUYÊN GIA LÂM SÀNG

1. Các đánh giá được yêu cầu. Ngoài việc hoàn thành Phần I và II (trang 2–4), vui lòng hoàn thành các mục sau trong Phần III (trang 5–6) để đánh giá khả năng thực hiện hành động hoặc năng lực ra quyết định của người được đánh giá (đánh dấu tất cả các mục áp dụng): a. Mục 20: Chấp thuận hoặc từ chối chấp thuận sau khi được cung cấp thông tin về việc điều trị y tế nêu trong đơn thỉnh cầu. (Các mục 811, 813, 2357, Bộ Luật Chứng Thực Di Chúc.) b. Mục 21: Chấp thuận hoặc từ chối chấp thuận sau khi được cung cấp thông tin về việc điều trị y tế nói chung. (Các mục 811, 1880–1891, 2355, Bộ Luật Chứng Thực Di Chúc.) c. Mục 22: Chấp thuận hoặc từ chối chấp thuận sau khi được cung cấp thông tin về việc được đưa vào cơ sở chăm sóc nội trú có khu vực được bảo vệ (khóa cửa) dành cho người cao niên. (Các mục 811, 2356.5, Bộ Luật Chứng Thực Di Chúc.) d. Mục 23: Chấp thuận hoặc từ chối chấp thuận sau khi được cung cấp thông tin về việc sử dụng thuốc phù hợp để chăm sóc và điều trị các rối loạn thần kinh nhận thức nghiêm trọng (ví dụ: sa sút trí tuệ). (Các mục 811, 813, 2356.5, Bộ Luật Chứng Thực Di Chúc.) Lưu ý dành cho người đệ đơn: Vui lòng cung cấp một bản sao đơn thỉnh cầu gửi chuyên gia lâm sàng sẽ thực hiện đánh giá người được nêu trong mục 2 để tham khảo. Không đính kèm Thông Tin Mật Bổ Sung (mẫu đơn GC-312).

2. Người được đánh giá a. Tên: b. Địa chỉ: Số điện thoại: Địa chỉ email: c. Ngày sinh: d. Trình độ học vấn cao nhất đã hoàn thành (lớp hoặc bằng cấp): e. Tình trạng hôn nhân hoặc quan hệ bạn đời: độc thân đã kết hôn/có bạn đời đã ly hôn góa vợ/chồng f. Ngôn ngữ ưu tiên: nói đọc viết

DÀNH CHO CHUYÊN GIA LÂM SÀNG: Vui lòng cung cấp thông tin liên hệ và giấy phép của quý vị dưới đây. 3. a. Tên: b. Địa chỉ văn phòng: Số điện thoại: Địa chỉ email:

4. a. Tôi là bác sĩ được cấp phép tại California. Số giấy phép: b. Tôi là nhà tâm lý học được cấp phép tại California và hành nghề trong phạm vi giấy phép của mình. Số giấy phép: Tôi có ít nhất hai năm kinh nghiệm trong việc chẩn đoán các rối loạn thần kinh nhận thức nghiêm trọng (bao gồm sa sút trí tuệ). c. Tôi đã hành nghề với tư cách là bác sĩ hoặc nhà tâm lý học được cấp phép trong năm.

   Trang 1 / 6

Form Adopted for Mandatory Use Probate Code, §§ 811–813, Judicial Council of California KHAI BÁO VÀ ĐÁNH GIÁ NĂNG LỰC BẢO MẬT— 1880–1891, 2356.5, 2357 GC-335 V [Rev. January 1, 2025] QUYỀN BẢO HỘ CHỨNG THỰC DI CHÚC www.courts.ca.gov

BẢO MẬT GC-335 V QUYỀN BẢO HỘ CHO (tên): NGƯỜI TÀI SẢN CỦA SỐ VỤ: Không nộp lên tòa NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HỘ NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HỘ THEO ĐỀ NGHỊ Thông tin về đánh giá 5. a. Người có tên trong mục 2 là không phải là bệnh nhân đang được tôi chăm sóc và điều trị liên tục. b. Tôi đã biết người này trong (ghi rõ thời gian theo tháng hoặc năm):

6. a. Ngày khám được dùng làm cơ sở cho đánh giá này hoặc, nếu dựa trên nhiều lần khám, ngày gần đây nhất tôi đã khám cho người này: b. Thời gian thực hiện lần khám gần nhất:

7. Câu trả lời của tôi đối với các câu hỏi và nội dung yêu cầu trên mẫu đơn này dựa trên (đánh dấu tất cả các mục áp dụng): a. Việc tôi khám cho người này để đánh giá khả năng và năng lực của họ. b. Nhiều lần khám của người này cho mục đích chăm sóc sức khỏe tổng quát và điều trị y tế. c. Việc thực hiện các bài kiểm tra tiêu chuẩn hoặc công cụ đo lường chức năng tâm thần của người này. Tất cả các bài kiểm tra đã thực hiện và ngày thực hiện được liệt kê dưới đây trong Tài Liệu Đính Kèm 7c.

   d. Việc tôi xem xét hồ sơ y tế của người này. e. Các cuộc thảo luận với các bác sĩ khác chịu trách nhiệm cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho người này. Các cuộc thảo luận này được mô tả dưới đây trong Tài Liệu Đính Kèm 7e.

   f. Các cuộc thảo luận với các thành viên nhóm hoặc chuyên gia khác tham gia vào quá trình đánh giá người này. Các cuộc thảo luận này được mô tả dưới đây trong Tài Liệu Đính Kèm 7f.

   g. Các cuộc thảo luận với gia đình hoặc bạn bè của người này; tên và mối quan hệ được ghi dưới đây trong Tài Liệu Đính Kèm 7g.

   h. Các nguồn thông tin khác, được mô tả dưới đây trong Tài Liệu Đính Kèm 7h.

BÁO CÁO ĐÁNH GIÁ Nếu một câu hỏi hoặc nội dung yêu cầu không áp dụng cho khả năng hoặc năng lực đã chọn trong mục 1, hoặc nếu đánh giá của quý vị không đề cập đến câu hỏi hoặc nội dung yêu cầu đó, vui lòng đánh dấu vào ô phù hợp trong mục đó hoặc để trống nếu không có ô để chọn. Cất giữ an toàn hoặc tiêu hủy bản sao đơn thỉnh cầu của quý vị. Không gửi đơn này đến tòa án. PHẦN I. SỨC KHỎE THỂ CHẤT VÀ TÂM THẦN CHUNG Phần này mô tả tình trạng sức khỏe thể chất và tâm thần tổng quát của người được nêu trong mục 2. Thông tin tập trung vào ảnh hưởng của sức khỏe đối với chức năng tâm thần của người này được trình bày trong các mục 16–18. 8. Sức khỏe thể chất a. Sức khỏe thể chất tổng thể: Xuất sắc Tốt Trung bình Kém Tôi không biết b. Sức khỏe thể chất tổng thể có khả năng: Cải thiện Ổn định Xấu đi Tôi không biết Người này nên được đánh giá lại sau tuần. c. Các bệnh lý mãn tính cần điều trị và chăm sóc liên tục được liệt kê dưới đây trong Tài Liệu Đính Kèm 8c.

9. Sức khỏe tâm thần a. Sức khỏe thể chất tổng thể: Xuất sắc Tốt Trung bình Kém Tôi không biết b. Sức khỏe tâm thần tổng thể có khả năng: Cải thiện Ổn định Xấu đi Tôi không biết Người này nên được đánh giá lại sau tuần. c Tất cả các rối loạn tâm thần được chẩn đoán đã biết (theo Cẩm Nang Chẩn Đoán và Thống Kê Các Rối Loạn Tâm Thần hiện hành) được liệt kê dưới đây trong Tài Liệu Đính Kèm 9c.

GC-335 V [Rev. January 1, 2025] KHAI BÁO VÀ ĐÁNH GIÁ NĂNG LỰC BẢO MẬT— Trang 2 / 6 QUYỀN BẢO HỘ CHỨNG THỰC DI CHÚC

BẢO MẬT GC-335 V QUYỀN BẢO HỘ CHO (tên): NGƯỜI TÀI SẢN CỦA SỐ VỤ: Không nộp lên tòa NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HỘ NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HỘ THEO ĐỀ NGHỊ

PHẦN II. CHỨC NĂNG TÂM THẦN Phần này ghi nhận sự tồn tại và mức độ của bất kỳ tình trạng suy giảm chức năng nào được xác định qua đánh giá của tôi về chức năng tâm thần của người được mô tả trong mục 2. Các tình trạng suy giảm được chỉ ra trong các mục 10–14 như sau:

a = không suy giảm; b= suy giảm nhẹ; c= suy giảm trung bình; d= suy giảm nghiêm trọng hoặc không có chức năng; e= không áp dụng hoặc không được đánh giá

10. Độ tỉnh táo và tập trung (khả năng nhận biết và phản ứng với kích thích) a. Mức độ tỉnh táo hoặc ý thức (suy giảm có thể thể hiện qua tình trạng thờ ơ, không phản ứng nếu không có kích thích liên tục hoặc trạng thái ngẩn ngơ) a b c d e b. Khả năng định hướng về: (1) Thời gian (Khi nào? Năm, tháng, ngày, giờ) a b c d e (2) Địa điểm (Ở đâu? Tiểu bang, thành phố, địa chỉ) a b c d e (3) Con người (Ai? Tên, mối quan hệ) a b c d e (4) Tình huống (Cái gì? Như thế nào? Tại sao?) a b c d e c. Khả năng chú ý và tập trung vào nhiệm vụ (khả năng chú ý đến một kích thích; tập trung vào một kích thích trong khoảng thời gian ngắn) a b c d e

Lưu ý:

11. Xử lý thông tin a. Trí nhớ (1) Ghi nhớ tức thì a b c d e (2) Trí nhớ ngắn hạn và khả năng học tập (khả năng mã hóa, lưu trữ và truy xuất thông tin) a b c d e (3) Trí nhớ dài hạn (khả năng nhớ lại thông tin từ quá khứ) a b c d e b. Khả năng hiểu (khả năng tiếp nhận và xử lý chính xác thông tin nhận được bằng văn bản, lời nói, hình ảnh hoặc các phương tiện khác) a b c d e c. Giao tiếp (khả năng thể hiện bản thân và bày tỏ ý kiến thông qua lời nói, chữ viết, ký hiệu, hình ảnh, v.v.) a b c d e d. Lập luận thị giác-không gian (khả năng nhận diện vật thể quen thuộc; nhận thức về không gian, giải quyết vấn đề và thiết kế) a b c d e e. Lập luận định lượng (khả năng hiểu các đại lượng cơ bản và thực hiện các phép tính đơn giản) a b c d e f. Lập luận bằng lời nói (khả năng so sánh các lựa chọn, lập luận dựa trên các khái niệm trừu tượng và lập luận logic về kết quả) a b c d e g. Chức năng điều hành (khả năng lập kế hoạch, tổ chức và thực hiện các hành động (nếu có đủ khả năng thể chất) để phục vụ lợi ích hợp lý của bản thân) a b c d e

Lưu ý:

12. Quá trình suy nghĩ a. Tổ chức suy nghĩ (suy giảm có thể thể hiện qua suy nghĩ cực kỳ rối loạn, vô nghĩa hoặc không mạch lạc) a b c d e b. Sự tương ứng giữa suy nghĩ và thực tế (suy giảm có thể thể hiện qua ảo giác hoặc hoang tưởng) a b c d e c. Kiểm soát suy nghĩ (suy giảm có thể thể hiện qua các suy nghĩ không thể kiểm soát, lặp đi lặp lại hoặc xâm nhập) a b c d e

Lưu ý:

GC-335 V [Rev. January 1, 2025] KHAI BÁO VÀ ĐÁNH GIÁ NĂNG LỰC BẢO MẬT— Trang 3 / 6 QUYỀN BẢO HỘ CHỨNG THỰC DI CHÚC

BẢO MẬT GC-335 V QUYỀN BẢO HỘ CHO (tên): NGƯỜI TÀI SẢN CỦA SỐ VỤ: Không nộp lên tòa NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HỘ NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HỘ THEO ĐỀ NGHỊ

a= không suy giảm; b= suy giảm nhẹ; c= suy giảm trung bình; d= suy giảm nghiêm trọng hoặc không có chức năng; e= không áp dụng hoặc không được đánh giá 13. Khả năng điều chỉnh tâm trạng và cảm xúc (suy giảm có thể thể hiện qua tâm trạng hoặc cảm xúc kéo dài, dai dẳng hoặc tái diễn với bản chất hoặc mức độ không phù hợp với tình huống) a b c d e Lưu ý:

14. Khả năng chấp nhận và hợp tác với sự chăm sóc hoặc hỗ trợ phù hợp (suy giảm có thể thể hiện qua việc không thể nhận thức về tình trạng bệnh tật hoặc rối loạn của bản thân, hành động mà không xem xét hậu quả, hoặc không thể hoặc từ chối tiếp nhận sự chăm sóc phù hợp) a b c d e

Lưu ý:

15. Thay đổi (một số hoặc tất cả các suy giảm được ghi nhận trên đây có sự thay đổi về tần suất, mức độ nghiêm trọng hoặc thời gian xảy ra): Có Không Tôi không biết Sự thay đổi của các tình trạng suy giảm được mô tả dưới đây trong Tài Liệu Đính Kèm 15.

Các Nguyên Nhân Tạm Thời hoặc Có Khả Năng Hồi Phục Gây Suy Giảm Chức Năng Tâm Thần 16. Thuốc men a. Người này hiện có đang dùng bất kỳ loại thuốc nào—kê đơn hoặc không kê đơn—có thể làm suy giảm chức năng tâm thần không? Có Không Tôi không biết Không áp dụng Nếu có, tất cả các loại thuốc đó, bao gồm liều lượng và chỉ định điều trị, được liệt kê dưới đây trong Tài Liệu Đính Kèm 16a. Tên thuốc Liều lượng/Lịch dùng Chỉ định

b. Giải thích về bản chất và mức độ nghiêm trọng của tình trạng suy giảm chức năng mà mỗi loại thuốc được liệt kê có thể gây ra được trình bày
dưới đây trong Tài Liệu Đính Kèm 16a Không có loại thuốc nào được liệt kê.

17. Nguyên nhân có thể hồi phục Các nguyên nhân tạm thời hoặc có khả năng hồi phục gây suy giảm chức năng tâm thần đã được xem xét, đánh giá, chẩn đoán hoặc điều trị chưa? Có Không Tôi không biết Tất cả các nguyên nhân đã xem xét được thảo luận dưới đây trong Tài Liệu Đính Kèm 17.

18. Các yếu tố thể chất hoặc cảm xúc Có bất kỳ yếu tố thể chất hoặc cảm xúc nào (ví dụ: suy giảm thính giác, thị giác hoặc khả năng nói; mất người thân; hoặc các yếu tố khác) có thể làm giảm năng lực của người này và có thể được cải thiện theo thời gian, qua điều trị hoặc với các thiết bị hỗ trợ không? Có Không Tôi không biết Các yếu tố thể chất hoặc cảm xúc áp dụng được mô tả dưới đây trong Tài Liệu Đính Kèm 18.

Ảnh Hưởng đến Khả Năng Thực Hiện các Hoạt Động Hàng Ngày 19.Theo ý kiến chuyên môn của tôi, các tình trạng suy giảm chức năng tâm thần, nếu có, được xác định trong các mục 10–14 sẽ sẽ không làm suy giảm đáng kể khả năng thực hiện một số hoặc tất cả các hoạt động sinh hoạt hàng ngày (ví dụ: ăn uống, nấu ăn, vệ sinh cá nhân, tắm rửa, mặc quần áo) hoặc các hoạt động sinh hoạt hàng ngày có công cụ hỗ trợ (ví dụ: mua sắm, đặt lịch hẹn, thanh toán hóa đơn, sử dụng thẻ tín dụng hoặc ngân phiếu, dùng thuốc). Chi tiết bổ sung về các hoạt động cụ thể và lý do cho ý kiến của tôi được cung cấp (đánh dấu tất cả các mục áp dụng): dưới đây trong Tài Liệu Đính Kèm 19 trong Tài Liệu Đính Kèm Về Hoạt Động Hàng Ngày kèm theo (mẫu đơn GC-335A).

Tôi không có đủ thông tin để đưa ra ý kiến về vấn đề này.

GC-335 V [Rev. January 1, 2025] KHAI BÁO VÀ ĐÁNH GIÁ NĂNG LỰC BẢO MẬT— Trang 4 / 6 QUYỀN BẢO HỘ CHỨNG THỰC DI CHÚC

BẢO MẬT GC-335 V QUYỀN BẢO HỘ CHO (tên): NGƯỜI TÀI SẢN CỦA SỐ VỤ: Không nộp lên tòa NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HỘ NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HỘ THEO ĐỀ NGHỊ

PHẦN III. NĂNG LỰC CHẤP THUẬN HOẶC TỪ CHỐI CHẤP THUẬN SAU KHI ĐƯỢC CUNG CẤP THÔNG TIN Phần này ghi nhận các kết luận chuyên môn của tôi về từng vấn đề được đánh dấu trong mục 1. Các kết luận này dựa trên đánh giá của tôi về mức độ chức năng tâm thần của người đó được mô tả trong Phần II.

20. Năng lực chấp thuận hoặc từ chối chấp thuận sau khi được cung cấp thông tin về việc điều trị y tế nêu trong đơn thỉnh cầu (Mục 2357, Bộ

    Luật Chứng Thực Di Chúc.) Phương án điều trị y tế sau đây đã được đề xuất cho người này (mô tả):

Dựa trên đánh giá của tôi về chức năng và khả năng tâm thần liên quan của người này, tôi đưa ra ý kiến chuyên môn như sau: a. Người này có năng lực để chấp thuận hoặc từ chối chấp thuận sau khi được cung cấp thông tin về việc điều trị y tế được đề xuất vì họ có thể thực hiện tất cả những điều sau đây: (1) trả lời một cách hiểu biết và có trí tuệ các câu hỏi về việc điều trị; (2) tham gia vào quyết định điều trị thông qua quá trình suy nghĩ hợp lý; và (3) hiểu được (A) bản chất và mức độ nghiêm trọng của rối loạn được chẩn đoán, (B) bản chất của phương pháp điều trị được đề xuất, (C) mức độ, thời gian dự kiến, lợi ích và rủi ro của phương pháp điều trị được đề xuất, (D) hậu quả của việc không điều trị, và (E) bản chất, rủi ro và lợi ích của bất kỳ phương án thay thế hợp lý nào cho phương pháp điều trị được đề xuất. b. Người này không có đủ năng lực để chấp thuận hoặc từ chối chấp thuận sau khi được cung cấp thông tin về việc điều trị y tế được đề xuất vì họ không thể thực hiện ít nhất một trong những điều sau đây: (1) trả lời một cách hiểu biết và có trí tuệ các câu hỏi về việc điều trị, (2) tham gia vào quyết định điều trị thông qua quá trình suy nghĩ hợp lý, hoặc (3) hiểu được ít nhất một trong những điều sau đây: (A) bản chất và mức độ nghiêm trọng của rối loạn được chẩn đoán, (B) bản chất của phương pháp điều trị được đề xuất, (C) mức độ, thời gian dự kiến, lợi ích và rủi ro của phương pháp điều trị được đề xuất, (D) hậu quả của việc không điều trị, hoặc (E) bản chất, rủi ro và lợi ích của bất kỳ phương án thay thế hợp lý nào cho phương pháp điều trị được đề xuất. Các kết luận này được giải thích thêm dưới đây trong Tài Liệu Đính Kèm 20b.

c. Tôi không có đủ thông tin để đưa ra ý kiến về vấn đề này.

21. Năng lực chấp thuận hoặc từ chối chấp thuận sau khi được cung cấp thông tin về việc điều trị y tế nói chung (Các mục 811, 1881 Bộ Luật Chứng Thực Di Chúc.)

Dựa trên đánh giá của tôi về chức năng và khả năng tâm thần liên quan của người này, tôi đưa ra ý kiến chuyên môn như sau: a. Người này có năng lực để chấp thuận hoặc từ chối chấp thuận sau khi được cung cấp thông tin về việc điều trị y tế vì họ có thể thực hiện tất cả những điều sau đây: (1) trả lời một cách hiểu biết và có trí tuệ các câu hỏi về ít nhất một số hình thức điều trị y tế; (2) tham gia vào ít nhất một số quyết định điều trị thông qua quá trình suy nghĩ hợp lý; và (3) hiểu được (A) bản chất và mức độ nghiêm trọng của một số rối loạn được chẩn đoán, (B) bản chất của một số phương pháp điều trị được đề xuất, (C) mức độ, thời gian dự kiến, lợi ích và rủi ro của ít nhất một số hình thức điều trị, (D) hậu quả của việc không thực hiện ít nhất một số phương pháp điều trị, và (E) bản chất, rủi ro và lợi ích của bất kỳ phương án thay thế hợp lý nào cho ít nhất một số hình thức điều trị. b. Người này không có đủ năng lực để chấp thuận hoặc từ chối chấp thuận sau khi được cung cấp thông tin về bất kỳ hình thức điều trị y tế nào bởi vì (1) họ không thể trả lời một cách hiểu biết và có trí tuệ các câu hỏi về việc điều trị y tế của mình hoặc (2) họ không thể tham gia vào các quyết định điều trị thông qua quá trình suy nghĩ hợp lý, điều này có nghĩa là người này không thể hiểu được ít nhất một trong những điều sau đây: (A) bản chất và mức độ nghiêm trọng của bất kỳ bệnh tật, rối loạn hoặc khuyết tật nào mà họ đang có hoặc có thể phát triển; (B) bản chất của bất kỳ phương pháp điều trị y tế nào đang hoặc có thể được các nhà cung cấp dịch vụ y tế của họ đề xuất; (C) mức độ, thời gian dự kiến của bất kỳ lợi ích và rủi ro nào của bất kỳ biện pháp can thiệp y tế nào đang hoặc có thể được các nhà cung cấp dịch vụ y tế của họ đề xuất, cũng như hậu quả của việc không điều trị; hoặc (D) bản chất, rủi ro và lợi ích của bất kỳ phương án điều trị thay thế hợp lý nào. Việc người này không đủ năng lực để chấp thuận hoặc từ chối chấp thuận sau khi được cung cấp thông tin liên quan đến một hoặc nhiều tình trạng suy giảm chức năng tâm thần được mô tả trong Phần II. Các kết luận này được giải thích thêm dưới đây trong Tài Liệu Đính Kèm 21b.

c. Tôi không có đủ thông tin để đưa ra ý kiến về vấn đề này.

GC-335 V [Rev. January 1, 2025] KHAI BÁO VÀ ĐÁNH GIÁ NĂNG LỰC BẢO MẬT— Trang 5 / 6 QUYỀN BẢO HỘ CHỨNG THỰC DI CHÚC

BẢO MẬT GC-335 V QUYỀN BẢO HỘ CHO (tên): NGƯỜI TÀI SẢN CỦA SỐ VỤ: Không nộp lên tòa NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HỘ NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HỘ THEO ĐỀ NGHỊ

22. Năng lực để chấp thuận hoặc từ chối chấp thuận sau khi được cung cấp thông tin về việc chuyển đến một cơ sở chăm sóc nội trú có khu vực được bảo vệ dành cho người mắc rối loạn thần kinh nhận thức nghiêm trọng (Mục 2356.5 Bộ Luật Chứng Thực Di Chúc)

    a. Người này mắc rối loạn thần kinh nhận thức nghiêm trọng (chẳng hạn như sa sút trí tuệ) theo định nghĩa trong ấn bản hiện hành của Cẩm Nang Chẩn Đoán và Thống Kê Các Rối Loạn Tâm Thần. Xem Phần I của mẫu đơn này để biết thêm thông tin. b. Người này cần hoặc sẽ có lợi khi được chuyển đến một môi trường có giới hạn và an toàn vì các lý do (ví dụ: đi lang thang, hành vi bạo lực, hoặc từ chối chăm sóc) được giải thích dưới đây trong Tài Liệu Đính Kèm 22b.

    c. Dựa trên đánh giá của tôi về các chức năng và năng lực tâm thần liên quan của người này, tôi đưa ra ý kiến chuyên môn như sau: (1) Người này có năng lực để chấp thuận hoặc từ chối chấp thuận sau khi được cung cấp thông tin về việc chuyển đến cơ sở chăm sóc này. (2) Người này không có đủ năng lực để chấp thuận hoặc từ chối chấp thuận sau khi được cung cấp thông tin về việc chuyển đến cơ sở chăm sóc này. Tình trạng suy giảm chức năng tâm thần được mô tả trong Phần II làm suy giảm đáng kể khả năng của người được bảo hộ (theo đề nghị) trong việc hiểu và đánh giá hậu quả của quyết định chấp thuận việc chuyển đến cơ sở chăm sóc nội trú có khu vực bảo vệ giới hạn. Các kết luận này được giải thích thêm dưới đây trong Tài Liệu Đính Kèm 22c.

    d. Đề xuất chuyển đến một cơ sở có khu vực được khóa hoặc bảo vệ là không phải là môi trường ít hạn chế nhất phù hợp với nhu cầu của người này. e. Tôi không có đủ thông tin để đưa ra ý kiến về vấn đề này.

23. Năng lực để chấp thuận hoặc từ chối chấp thuận sau khi được cung cấp thông tin về việc dùng thuốc để điều trị các rối loạn thần kinh

    nhận thức nghiêm trọng (Mục 2356.5 Bộ Luật Chứng Thực Di Chúc.) a. Người này mắc rối loạn thần kinh nhận thức nghiêm trọng (chẳng hạn như sa sút trí tuệ) theo định nghĩa trong ấn bản hiện hành của Cẩm Nang Chẩn Đoán và Thống Kê Các Rối Loạn Tâm Thần. Xem Phần I của mẫu đơn này để biết thêm thông tin. b. Người này cần hoặc sẽ có lợi khi dùng thuốc phù hợp để chăm sóc và điều trị rối loạn thần kinh nhận thức nghiêm trọng (bao gồm sa sút trí tuệ). Các loại thuốc và nhu cầu hoặc lợi ích tiềm năng của từng loại thuốc được mô tả dưới đây trong Tài Liệu Đính Kèm 23b.

    c. Dựa trên đánh giá của tôi về các chức năng và năng lực tâm thần liên quan của người này, tôi đưa ra ý kiến chuyên môn như sau: (1) Người này có năng lực để chấp thuận hoặc từ chối chấp thuận sau khi được cung cấp thông tin về việc dùng thuốc phù hợp để chăm sóc và điều trị các rối loạn thần kinh nhận thức nghiêm trọng (bao gồm sa sút trí tuệ). (2) Người này không có đủ năng lực để chấp thuận hoặc từ chối chấp thuận sau khi được cung cấp thông tin về việc dùng thuốc phù hợp để chăm sóc và điều trị các rối loạn thần kinh nhận thức nghiêm trọng (bao gồm sa sút trí tuệ). Tình trạng suy giảm chức năng tâm thần được mô tả trong Phần III làm suy giảm đáng kể khả năng của người được bảo hộ (theo đề nghị) trong việc hiểu và đánh giá hậu quả của quyết định chấp thuận với việc dùng thuốc để chăm sóc và điều trị các rối loạn thần kinh nhận thức nghiêm trọng (bao gồm sa sút trí tuệ). Các kết luận này được giải thích thêm dưới đây trong Tài Liệu Đính Kèm 23c.

    d. Tôi không có đủ thông tin để đưa ra ý kiến về vấn đề này.

24. Các thông tin khác liên quan đến đánh giá của tôi về chức năng tâm thần của người này, bất kỳ tình trạng suy giảm nào trong các chức năng đó và bất kỳ sự suy giảm nghiêm trọng nào bắt nguồn từ đó trong khả năng hiểu và đánh giá hậu quả của các hành vi hoặc quyết định của người ngày được trình bày trong Tài Liệu Đính Kèm 24.

25. Số trang đính kèm:

Tôi tuyên khai và sẵn sàng chịu phạt theo luật Tiểu Bang California nếu khai man rằng phần trên là trung thực và đúng. Ngày: ► Chỉ nhằm mục đích thông tin (ĐÁNH MÁY HOẶC VIẾT TÊN KIỂU CHỮ IN) (CHỮ KÝ CỦA NGƯỜI KHAI)

GC-335 V [Rev. January 1, 2025] KHAI BÁO VÀ ĐÁNH GIÁ NĂNG LỰC BẢO MẬT— Trang 6 / 6 QUYỀN BẢO HỘ CHỨNG THỰC DI CHÚC

Để được bảo vệ và giữ quyền riêng tư, hãy bấm nút
"Xóa mẫu này" sau khi quý vị đã in xong mẫu này. In Lưu Xóa