Marin — FL016SP

Source: https://www.marin.courts.ca.gov/system/files/forms-and-filing/fl016-sp-family-court-services-intake-fillable-5-25.pdf

SUPERIOR COURT OF CALIFORNIA, COUNTY OF MARIN P.O. Box 4988 San Rafael, CA 94913-4988 CONFIDENCIAL FECHA: NO. DE CASO ___________________

SU INFORMACIÓN INFORMACIÓN PARA LA OTRA PARTE

Nombre Nombre ________________________________ Domicilio y Calle Domicilio y Calle _________________________ Ciudad/Código Postal Ciudad/Código Postal Número de Teléfono Número de Teléfono ______________________ Correo Electrónico Correo Electrónico ________________________ Necesita Intérprete: Si No Necesita Intérprete: Si No

SU ABOGADO ABOGADO DE LA OTRA PARTE AUTOPROPRESENTADO AUTOPROPRESENTADO Nombre Nombre Dirección de envio Dirección de envio Correo Electrónico Correo Electrónico ________________________

NIÑOS EN ESTE CASO Nombre: _____________________________ Fecha de Nacimiento: ____________ Viviendo Con: ____________ Nombre: _____________________________ Fecha de Nacimiento: ____________ Viviendo Con: ____________ Nombre: _____________________________ Fecha de Nacimiento: ____________ Viviendo Con: ____________ Nombre: _____________________________ Fecha de Nacimiento: ____________ Viviendo Con: ____________

1. Existen órdenes de otro condado o de un tribunal de menores relativas a sus hijos? SI NO
2. Existe actualmente un Caso de Servicios para Niños y Familias (CFS o CPS) abierto? SI NO
3. Está usted actualmente preocupado por su seguridad? ** SI NO Hay reporte de policía por abuso/violencia hacia usted, sus hijos o el otro padre? ** SI NO
4. Alguna vez usted o la otra parte han tenido una Orden de Protección o Restricción? ** SI NO Si eligió SI a #5, En qué fecha se emitió? ________________ Se ha vencido? SI NO
5. Existe algún caso criminal pasado o presente para usted o la otra parte? SI NO Ha revisado los materiales de orientación de FCS? SI NO
6. Uno o más de los siguientes han ocurrido en su relación:
   • Amenazas _______________________________________________________________ SI NO Describir
   • Violencia física y/o agresión sexual ___________________________________________ SI NO Describir
   • Otros actos de VD (Acechar, Perturbando la paz, ect.)____________________________ SI NO Describir

AVISO DE PROCEDIMIENTOS DE ABUSO DE PAREJA (Reglas del Tribunal de California 5.215): Si una de las partes en esta acción ha hecho una acusación escrita de violencia doméstica bajo pena de perjurio o es una parte protegida por una Orden de restricción, entonces esa parte puede solicitar sesiones separadas y/o tener una persona de apoyo presente en la sesión. Si usted es la parte protegida, puede renunciar a sesiones separadas, según corresponda (Código de Familia, Sección 3181). **SI ES VÍCTIMA DE ABUSO DE PAREJA COMO SE DEFINE ANTERIORMENTE Y SOLICITA SESIONES SEPARADAS, MARQUE LA CASILLA **** Bajo pena de perjurio, juro que he completado la información anterior con sinceridad y según mi leal saber y entender. Acepto aparecer en todas las sesiones y cooperar en el proceso de consejería de mediación o recomendación de

SIGNcustodia de los hijos.

FIRMA ______________________________________________ FECHA Distribution: Original - CCR Counselor’s File

FL016SP FAMILY COURT SERVICES INTAKE SHEET - SPANISH Rev. 5/08/2025