San Mateo — Declaration of Financial Condition Made Under

San Mateo — Declaration of Financial Condition Made Under Penalty of Perjury to Obtain…¶

Source: https://sanmateo.courts.ca.gov/system/files/local-forms/jv-12.pdf

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SUPERIOR COURT OF CALIFORNIA, COUNTY OF SAN MATEO CORTE SUPERIOR DE CALIFORNIA, CONDADO DE SAN MATEO Youth Services Center, Juvenile Court Centro de Servicios para Jóvenes, Corte de Menores 222 Paul Scannell Drive San Mateo, CA 94402

IN RE - ASUNTO:

CASE NUMBER - NÚMERO DE CASO: DECLARATION OF FINANCIAL CONDITION MADE UNDER PENALTY OF PERJURY TO OBTAIN THE SERVICES OF COURT APPOINTED COUNSEL DECLARACIÓN DE CONDICIÓN FINANCIERA REALIZADA BAJO PENA DE PERJURIO PARA OBTENER LOS SERVICIOS DE UN ABOGADO DESIGNADO POR LA CORTE

Relationship to child - Relación con el menor: Mother - Madre Father - Padre Other Responsible Person (specify) - Otra persona responsable (especificar): ________________________

*READ THIS STATEMENT BEFORE COMPLETING THE APPLICATION LEA ESTA DECLARACIÓN ANTES DE COMPLETAR LA SOLICITUD

I understand that I am making this application for the services of a Court appointed Counsel under Penalty of perjury; and that if I knowingly make any false or incorrect statements in the application, I may be subject to prosecution. I understand that this application is confidential. I hereby authorize employees of the court to check the financial information I give in this application. Comprendo que estoy completando esta solicitud para los servicios de un abogado designado por la corte bajo pena de perjurio y si realizo alguna declaración falsa o incorrecta intencionadamente en la solicitud, podría estar sujeto a una acusación. Comprendo que esta solicitud es confidencial. Por la presente, autorizo a los empleados de la corte a revisar la información financiera que proporciono en esta solicitud.

I understand that if the Lawyer provided by the court takes my case, the court may, at the end of the case, have a hearing to decide if I am able to pay for all or part of the Lawyer services provided me. If the court decides that I can pay, the court will order me to make such payment. The order shall have the same effect as a judgment in a civil action and can be enforced by the Sheriff’s Office. (Pen. Code Sec. 987.8) Comprendo que, si el abogado que proporciona la corte toma mi caso, una vez que termine el caso la corte puede programar una audiencia para decidir si puedo pagar por completo o parcialmente los servicios del abogado que me proporcionaron. Si la corte decide que puedo pagar, me ordenará que realice tal pago. La orden debe tener el mismo efecto que un fallo en una acción civil y la oficina del alguacil la puede hacer cumplir. (Código Criminal, sección 987.8)

ANSWER ALL QUESTIONS CONTESTE TODAS LAS PREGUNTAS

DECLARATION UNDER PENALTY OF PERJURY TO OBTAIN SERVICES OF COURT-APPOINTED COUNSEL

DECLARACIÓN BAJO PENA DE PERJURIO PARA OBTENER LOS SERVICIOS DE UN ABOGADO DESIGNADO POR LA CORTE

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NAME - NOMBRE: ____________________________________________________________________________________ LAST - APELLIDO, FIRST - NOMBRE DE PILA MIDDLE - SEGUNDO NOMBRE

DATE OF BIRTH - FECHA DE NACIMIENTO: //_______ PLACE OF BIRTH - LUGAR DE NACIMIENTO: _______________________ MO. DAY YEAR STATE OR NATION MES DÍA AÑO ESTADO O NACIÓN

ADDRESS - DIRECCIÓN: ___________________________________________________________________________________________________ NUMBER - NÚMERO STREET - CALLE ZIP - CÓDIGO POSTAL CITY - CIUDAD STATE - ESTADO

SOCIAL SECURITY NO - NÚMERO DE SEGURO SOCIAL: _________________________ E-MAIL ADDRESS - E-MAIL: ______________________

TELEPHONE NUMBER(S): ( )____________________ ( )____________________ ( )____________________ NÚMERO DE TELÉFONO RESIDENCE EMPLOYMENT CELL RESIDENCIA TRABAJO TELÉFONO MÓVIL

Are you employed - ¿Trabaja?: yes - Sí no (see #2 & 3 below) - No (vea el punto 2 y 3) If YES - Si la respuesta es SÍ, Employed by employer - Empleado por un empleador Self-employed - Trabajador independiente Name and address of Employer - Nombre y dirección del empleador: ______________________________________________________________
Do you expect to start working soon? - ¿Espera empezar a trabajar pronto? yes - Sí no - No
If you are unemployed, how have you supported yourself while not working? - Si está desempleado, ¿cómo se ha mantenido mientras no trabaja?:
Do you receive any money from any other source ? - ¿Recibe dinero por otros medios? yes - Sí no - No If yes please check source - Si la respuesta es sí, marque el medio: welfare - beneficio social pension – pensión unemployment - desempleo disability – discapacidad alimony - pensión conyugal spousal support - apoyo del cónyuge Other, please state - Otro, especifique___________________________________
Does your spouse have a job? -¿Su cónyuge tiene trabajo? yes - Sí no - No
Does your spouse receive any money from any other source? - ¿Su cónyuge recibe dinero por otros medios? yes - Sí no - No If yes, please state - Si la respuesta es sí, especifique: __________________________
Do you own, or are you renting your home? - ¿Es propietario o alquila su hogar? yes - Sí no - No
Do you have a checking account? - ¿Tiene una cuenta corriente? yes - Sí no - No Do you have a savings account - ¿Tiene una cuenta de ahorros? yes - Sí no - No
Does your spouse have a checking account? - ¿Su cónyuge tiene una cuenta corriente? yes - Sí no - No; Savings account? - ¿Su cónyuge tiene una cuenta de ahorros? yes - Sí no - No
Do you or your wife/husband own stock or bonds? - ¿Usted o su cónyuge tienen acciones o bonos? yes - Sí no - No; Jewelry? - ¿Tienen joyas? yes - Sí no - No
Do you or your spouse own - ¿Usted o su cónyuge tienen los siguientes vehículos?: Automobiles? - Automóviles yes – Sí no - No. Trucks? - Camiones yes - Sí no - No. Trailers? - Tráileres yes - Sí no - No. Boat? - Botes yes no.
Number of Dependents - Número de dependientes: ____________________________________ ASSETS / INCOME: EXPENSES: ACTIVOS/INGRESOS: GASTOS: Your total monthly salary (after taxes) .................. $ ____________ Rent payment per month ..................................... $ ___________ Su sueldo total por mes (neto) Pago de alquiler por mes Spouse's total monthly salary (after taxes) ........... $ ____________ Mortgage payment per month .............................. $ ___________ El sueldo total por mes de su cónyuge (neto) Pago de hipoteca por mes Other income per month ..................................... $ ____________ Food .................................................................... $ ___________ Otros ingresos por mes Alimentos Amount of money in your possession now ........... $ ____________ Utilities (gas, electric, phone, garbage) ................ $ ___________ Cantidad de dinero que actualmente posee Servicios públicos (gas, electricidad, teléfono, basura) Amount of money at home ................................... $ ____________ Insurance ............................................................ $ ___________ Cantidad de dinero en el hogar Seguro Amount of money owed to you ............................. $ ____________ Credit Payments .................................................. $ ___________ Cantidad de dinero que le deben Pagos de créditos Amount of money due for tax refund .................... $ ____________ Child care payments ............................................ $ ___________ Cantidad de dinero que le deben de la declaración de ingresos Pagos de guardería Amount of money in savings account ................... $ ____________ Clothing ............................................................... $ ___________ Cantidad de dinero en la cuenta de ahorros Ropa Page - Página 2 of - de 3

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Amount of money in spouse's savings account .... $ ____________ Medical/Dental .................................................... $ ___________ Cantidad de dinero en la cuenta de ahorros de su cónyuge Gastos médicos o dentales Cash value of insurance ...................................... $ ____________ Spousal support/alimony ..................................... $ ___________ Valor en efectivo del seguro Ayuda o pensión conyugal Cash value of spouse's insurance ........................ $ ____________ Transportation ..................................................... $ ___________ Valor en efectivo del seguro de su cónyuge Transporte Cash value of autos ............................................. $ ____________ Other (please specify ........................................... $ ___________ Valor en efectivo de automóviles Otro (especificar) Cash value of trucks ............................................ $ ____________ _______________________________________. $ ___________ Valor en efectivo de camiones Cash value of trailers ........................................... $ ____________ _______________________________________. $ ___________ Valor en efectivo de tráileres Cash value of boats ............................................. $ ____________ _______________________________________. $ ___________ Valor en efectivo de botes Equity in real estate ............................................. $ ____________ _______________________________________. $ ___________ Patrimonio neto en inmuebles TOTAL ASSETS/INCOME .................................. $ ____________ TOTAL EXPENSES ............................................ $ ___________ TOTAL DE ACTIVOS/INGRESOS GASTOS TOTALES

The Court will make a determination of your ability to pay all or a portion of the cost of the attorney. If the Court determi nes that you have the financial ability to pay all or some of those costs, the Court will order that you reimburse the Court to the extent and in the manner that the Court finds reasonable. An order to reimburse the Court for Court-appointed counsel fees will have the same force and effect as a judgment in a civil action and shall be subject to execution. Before the Court makes such an order, you are entitled to request and have a hearing on the question of whether or not you have the financial ability to pay some or the entire Court-appointed counsel fee. La corte tomará una determinación de su capacidad de pagar el costo total o parcial del abogado. Si la corte determina que tiene la capacidad financiera para pagar estos costos totales o parciales, se le ordenará que reembolse a la corte en la medida y manera que la corte encuentre razonable. Una orden de reembolso a la corte de las tarifas del abogado designado por la corte tendrá la misma validez y vigencia que un fallo en una acción civil y estará sujeta al cumplimiento. Antes de que la corte emita la orden, usted tiene derecho a solicitar y tener una audiencia pa ra determinar si tiene o no la capacidad financiera para pagar completamente o en parte la tarifa del abogado designado por la corte.

IF AN ATTORNEY IS APPOINTED TO REPRESENT YOU, YOU WILL BE ORDERED TO APPEAR FOR DETERMINATION OF YOUR ABILITY TO PAY THE COST OF LEGAL ASSISTANCE PROVIDED. Should you fail to appear s/he will report such failure and recommend that the court order payment of the entire cost of legal assistance SI SE LE DESIGNA UN ABOGADO PARA QUE LO REPRESENTE, SE LE ORDENARÁ QUE COMPAREZCA PARA LA DETERMI NACIÓN DE SU CAPACIDAD PARA PAGAR EL COSTO DE LA AYUDA LEGAL PROPORCIONADA. Si no comparece, él o ella informará tal falta y recomendará que la corte ordene el pago de la totalidad del costo de ayuda legal.

I make the above statements and representations under penalty of perjury and with the purpose of having the Court appoint counsel for me at the Courts expense. I have read and understand my right to request a hearing to determine my ability to reimburse the Court for the cost of counsel. I understand that I may be ordered to reimburse the Court for all or some of the costs of the attorney. Realizo las afirmaciones anteriores bajo penalidad de perjurio y con el propósito de que la corte me designe un abogado que la corte pague. Leí y comprendí mi derecho para solicitar una audiencia para determinar mi capacidad para reembolsar el costo del abogado a la corte. Comprendo que se me puede solicitar que reembolse el costo total o parcial del abogado a la corte.

DATED - FECHADO EL:

Court’s findings - Conclusiones de la corte: ( ) Eligible - Elegible ( ) Ineligible - No elegible ( ) Questionable - Dudoso

Family Size Family Income Family Size Family Income Family Size Family Income If more than 6 people at Tamaño de Ingreso familiar Tamaño de Ingreso familiar Tamaño de Ingreso familiar home, add $786.67 for la familia la familia la familia each extra person. Si hay más de 1 $2,265.00 3 $3,838.34 5 $5,411.67 6 personas en el hogar, 2 $3,051.67 4 $4,625.00 6 $6,198.34 agregue $786.67 por cada persona adicional.

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