Sonoma — Blank Provider Release of Information Spanish

Source: https://sonoma.courts.ca.gov/system/files/forms-and-filings/blank-roi-spanish-fillable.pdf

Pagina 1 of 2 Autorización para que el equipo multidisciplinario del condado de Sonoma comparta y utilice la información Rev. 1/1/25

Nombre legal del cliente: Fecha de nacimiento Last 4 También conocido como : SSN Digits El condado de Sonoma coordina equipos de proveedores de atención médica, agencias de servicios sociales, servicios para personas sin hogar y otras agencias para ayudar a los clientes a obtener los servicios que necesitan. Al firmar este formulario, usted permitirá que los equipos de estas agencias compartan información para que puedan ayudarle. Si no firmas este formulario, puede seguir buscando servicios de estas organizaciones por su cuenta, pero no podrá optar a los servicios del equipo multidisciplinario del condado de Sonoma. AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR E INTERCAMBIAR MI INFORMACIÓN PERSONAL Y MI INFORMACIÓN DE SALUD Inicial COLOQUE AQUÍ SUS INICIALES PARA PERMITIR QUE TODAS LAS AGENCIAS ENUMERADAS A CONTINUACIÓN COMPARTAN SU INFORMACIÓN: He escrito mis iniciales para reconocer que las agencias del condado, los proveedores de atención Aqui médica y otras organizaciones enumeradas a continuación pueden compartir mi información entre ellos. Departamentos del condado de Sonoma: Otros Departamentos del condado de Sonoma Child Support ServicesServicios de Salud Community Development Comm. /Housing Authority Salud Publica Probation Department Servicios relevantes a las drogas y alcohol Public Defender's Office Servicios Servicios relevantes a la salud mental Sonoma County Sheriff's Medical Services Servicios para personas sin hogar Servicios municipales para personas sin hogarServicios Humanos City of Healdsburg Homelessness Services Adultos y Envejecimiento incluyendo servicios para veteranos City of Petaluma Homeless Services Asistencia Económica City of Rohnert Park Homeless Services Empleo y Entrenamiento City of Santa Rosa Homeless Services Servicios para Familias, jóvenes y niños City of Sebastopol Homeless ServicesOtras Agencias: (Socios Comunitarios) City of Sonoma Homeless Services Servicios para la Salud Comunitaria Agencias con Servicios Para Personas sin Hogar Alliance Medical Center Catholic Charities of Santa Rosa Petaluma Health Center Buckelew Programs Santa Rosa Community Health Centers Community Support Network West County Health Centers COTS Sonoma Valley Community Health Centers HomeFirst Services Alexander Valley Health Care Homeless Action Sonoma (HAS) Sonoma County Indian Health Project Interfaith Shelter Network Systema de Hospitales Interlink Self-Help Center Providence Health System and clinics Nation’s Finest – Servicios para Veteranos Kaiser Permanente Hospitals and clinics Reach for Home Sutter Hospitals and clinics Redwood Gospel Mission Sonoma Valley Hospital and clinics SHARE Sonoma County Healdsburg District Hospital and clinics Sonoma Applied Village Services (SAVS) Agencias con Otros Servicios Sonoma Overnight Support Face to Face HIV Services St. Vincent de Paul Family Justice Center The Living Room Felton Institute West County Community Services Goodwill Industries Community Action Partnership Desordenes para trastornos por el uso Sustancias North Bay Regional Center Drug Abuse Alternative Center Legal Aid of Sonoma County Hilltop Recovery Services Partnership Health Plan Santa Rosa Treatment Program Siyan Clinical Corp. Women's Recovery Services Verity Servicios para Jovenes YWCA TLC Child and Family Services Voices Sonoma Youth Center

Other: Sonoma County Superior Court Other: JBCT - Recovery Solutions Other: Sonoma County District Attorney Office Other:

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Esta autorización para divulgar información vence en 5 años desde la fecha en que se firma; o vence el: (Sin exceder los 5 años)

INFORMACIÓN PERSONAL Y INFORMACIÓN DE SALUD QUE PUEDEN COMPARTIR LAS AGENCIAS IDENTIFICADAS ESTA AUTORIZACIÓN PERMITE LA DIVULGACIÓN DE TODOS SUS REGISTROS SOBRE SALUD, SERVICIOS SOCIALES Y LIBERTAD CONDICIONAL Las agencias que figuran en este formulario de autorización pueden compartir toda la información de su historial médico o personal. La información puede proceder de su proveedor pasado, presente o futuro de salud física, de salud mental o de tratamiento por consumo de sustancias. La información también puede proceder de sus registros de servicios sociales, de justicia (si los hubiera) o de los registros de cualquier otra agencia que figure en este formulario de autorización. La información que comparten los organismos puede ser escrita u oral.

Inicial Aqui Coloque aquí sus iniciales para indicar que usted entiende que compartiremos información de su salud mental.

Inicial Aqui Coloque aquí sus iniciales para indicar que usted entiende que compartiremos su información de los últimos 5 años sobre el programa de uso de sustancias de proveedores de tratamiento pasados, presentes y futuros.

Inicial Aqui Coloque aquí sus iniciales para indicar que usted entiende que compartiremos información sobre su VIH/SIDA.

PROPÓSITOS Y LIMITACIONES SOBRE EL USO DE SU INFORMACIÓN PERSONAL Y SU INFORMACIÓN DE SALUD

Las agencias enumeradas en este formulario de autorización utilizarán la información que comparten para derivarlo a los servicios o para trabajar con otras agencias con el fin de mejorar su salud y bienestar. Estos servicios pueden pertenecer a áreas como atención médica, vivienda, empleo, educación, nutrición, crianza de hijos, bienestar de niños u otros servicios sociales tradicionales. Esta información también se puede usar para fines de investigación.

Entiendo que: Tengo derecho a recibir una copia de esta autorización y que me ofrecieron una copia.

Tengo derecho a pedirles que dejen de compartir mi información. Puedo informarles verbalmente o puedo escribirles a la siguiente dirección: Sonoma County Privacy Officer: 1450 Neotomas Ave, Santa Rosa, CA, 95405; O bien por correo electrónico a DHS-Privacy&Security@Sonoma-County.org; O por teléfono al (707) 565-5703 Si les pido que dejen de compartir mi información, dejarán de hacerlo el día en que se los pida, pero esto no afectará la información que ya compartieron Comprendo que no tengo que firmar este formulario y que mi información no será compartida si no lo firmo, sin embargo no podré participar con el equipo Multidisciplinario. Si deseo recibir estos servicios a través de organizaciones individuales, no me negarán el tratamiento, la inscripción o la elegibilidad para recibir beneficios porque no firmé este formulario; sin embargo, no seré atendido por el IMDT y algunos servicios y tratamientos no podrán llevarse a cabo si no permito que se comparta mi información. La información que las agencias comparten entre sí puede ser compartida por la persona que obtiene la información, a excepción de ciertos registros de drogas y alcohol protegidos por el gobierno federal. Entiendo que parte de la información que se comparte puede dejar de estar protegida por las leyes de privacidad; por ejemplo, si permito que se comparta información con un familiar. Organización que completa este Nombre del empleado: formulario: Nombre en Firma del cliente: Imprenta : Fecha:

Firma del representante: Relación: Fecha: