Madera — Mediation Intake/Questionnaire - Spanish (MAD-FCS-008-SP)

Source: https://www.madera.courts.ca.gov/system/files/forms-and-filings/mad-fcs-008-s-mediation-intake-questionnaire-rev-10-09-2020_sp_0.pdf

STATE OF CALIFORNIA MADERA SUPERIOR COURT

ADMISIÓN/CUESTIONARIO DE MEDIACIÓN
Family Court Services
200 South G Street
Madera, CA 93637
N.º DE TELÉFONO: (559) 416-5560 N.º DE CASO:___________________
N.º DE FAX: (559) 673-8216 SIGUIENTE FECHA EN EL TRIBUNAL: __________
N.º DE FCS: _______________

REFERENCIA: Mediación (1. a gratis; entrevistas de niños $100 por padre) Referencia o revisión de mediación ($100 por padre)

SECCIÓN 1: SU NOMBRE

SU NOMBRE (apellido, primer nombre, DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO segundo nombre): (ESCRIBA CLARAMENTE EN LETRA DE MOLDE):

FECHA DE NACIMIENTO: NOMBRE/TELÉFONO/FAX DEL ABOGADO:

N.º DE TELÉFONO: DIRECCIÓN: CIUDAD: ESTADO: CÓDIGO POSTAL:

DIRECCIÓN POSTAL, SI ES DIFERENTE AL DOMICILIO: (ES IMPORTANTE QUE INCLUYA DÓNDE RECIBE LA CORRESPONDENCIA)

¿El otro padre sabe dónde vive? Sí No

NOTA: LOS INFORMES SE ENVIARÁN POR CORREO ELECTRÓNICO A LA DIRECCIÓN DE CORREO QUE PROPORCIONÓ ARRIBA

NOMBRE DEL EMPLEADOR O (SI ESTÁ DESEMPLEADO, ESCRIBA “DESEMPLEADO”):

HORARIO DE TRABAJO DIARIO (hora de entrada y salida)

DOMINGO LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO

¿Quién cuida a los niños cuando no está disponible? Proporcione el nombre y n.º de teléfono:

SECCIÓN 2: INFORMACIÓN DEL OTRO PADRE (LLENE LO MEJOR QUE PUEDA)

NOMBRE DEL OTRO PADRE DIRECCIÓN DEL OTRO PADRE: CIUDAD: ESTADO: CÓDIGO POSTAL:

(apellido, primer nombre):

FECHA DE NACIMIENTO: N.º DE TELÉFONO: DIRECCIÓN DONDE SE INFORMÓ A LA OTRA PARTE:

SECCIÓN 3: INQUIETUDES Y PROPUESTAS

1. ¿Cuáles son las tres preocupaciones más importantes que le gustaría abordar con los Servicios del Tribunal Familiar?
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___________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

2. ¿Hay una orden del tribunal vigente? Sí No
3. Si hay una orden del tribunal o únicamente un acuerdo verbal entre usted y la otra parte, responda lo siguiente:
a. De acuerdo con el plan de crianza actual, ¿quién se supone que toma las decisiones importantes sobre la salud,
educación y bienestar de los niños? ____________________________________________________________________

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b. De acuerdo con el plan de crianza actual, ¿con quién deben vivir los niños? _______________________________________________________________________________________

c. De acuerdo con el plan de crianza actual, ¿cuándo se supone que los niños deben pasar tiempo con cada padre?
_____________________________________________________________________________________

4. ¿Desea que el plan de crianza actual cambie? Sí No SI RESPONDE SÍ, responda lo siguiente:
a. Quiero cambiar quién toma las decisiones importantes (sobre salud, educación y bienestar) a: ____________
b. Quiero cambiar con quién viven los niños a: ___________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

c. Quiero cambiar el tiempo que los niños pasan con cada padre a: ___________________________________
_______________________________________________________________________________________

5. Si desea que cambie el plan de crianza actual, ¿cómo beneficiarían a los niños los cambios propuestos?
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SECCIÓN 4: INFORMACIÓN DEL NIÑO (LLENE TODA LA INFORMACIÓN LO MEJOR QUE PUEDA)

NOMBRE (nombre y apellido): FECHA DE CALIFICACIONES (¿A, B?)/ ¿ESTE NIÑO TUVO NACIMIENTO: ASISTENCIA: CONSEJERÍA?

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

SECCIÓN 5: SOBRE EL OTRO PADRE (NO LO DEJE EN BLANCO): 1. ¿Cuáles son las fortalezas del otro padre como padre? ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

2. ¿Cuáles son las debilidades del otro padre como padre? _____________________________________________
___________________________________________________________________________________________
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3. ¿El otro padre ha estado alguna vez en consejería o ha tenido problemas de abuso de sustancias? Sí No
SI LA RESPUESTA ES SÍ, ¿cuándo y para qué problemas? __________________________________________
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4. ¿Alguna vez el otro padre ha sido arrestado? Sí No SI LA RESPUESTA ES SÍ, ¿cuándo y por qué cargos?

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SECCIÓN 6: SU PARTICIPACIÓN EN LA CONSEJERÍA, LOS TRIBUNALES Y SERVICIOS DE PROTECCIÓN INFANTIL (CPS)

1. ¿Ha estado alguna vez en consejería o ha tenido problemas de abuso de sustancias? SÍ No
SI LA RESPUESTA ES SÍ, ¿cuándo y para qué problemas? ____________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

2. ¿Alguna vez lo han arrestado? Sí No SI LA RESPUESTA ES SÍ, ¿cuándo y por qué cargos? _____________________
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3. ¿Alguna vez los Servicios de Protección Infantil (Child Protective Services, CPS) han estado involucrados con su familia por
denuncias de abuso o negligencia infantil? Sí No SI LA RESPUESTA ES SÍ, ¿cuándo y cuál fue el resultado?
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ESTADO DE CALIFORNIA MADERA SUPERIOR COURT Family Court Services CUESTIONARIO CONFIDENCIAL DE VIOLENCIA DOMÉSTICA 200 South G Street Revisado en febrero de 2019 Madera, CA 93637

NOMBRE: _____________________________________________

De acuerdo con el Código Familiar del Código de California, §3181, si una parte que alega violencia doméstica en una declaración

escrita bajo pena de perjurio o una parte protegida por una orden de protección así lo solicita, el mediador se reunirá con l as partes por

separado y en momentos separados.

ESTAS PREGUNTAS SE APLICAN SOLAMENTE A USTED Y AL OTRO PADRE:

1. ¿Cuándo se separaron usted y el otro padre? _______________________

2. ¿Ha habido alguna vez violencia doméstica entre usted y el otro padre? Sí No SI LA RESPUESTA ES SÍ,

¿cuándo ocurrió la violencia doméstica? En el año anterior Entre 1 y 5 años atrás Hace más de 5 años

3. Si ha habido violencia doméstica durante el último año, indique la frecuencia de los incidentes:

   Disminuyó Aumentó Siguió igual

4. ¿Existe una orden de protección o una orden de restricción vigente? Sí No

   a. SI LA RESPUESTA ES SÍ, ¿de qué tipo? Judicial Alejamiento Contacto pacífico permitido

   b. ¿Cuándo vence la orden de protección o la orden de restricción? _______________________________

5. Si ha habido violencia doméstica, ¿el otro padre ha hecho o ha amenazado con hacer alguna de las siguientes

   acciones en contra suya?:

   ¿Empujar, agarrar o restringir? Sí No ¿Abofetear con la mano abierta? Sí No

   ¿Golpear con la mano cerrada o el puño? Sí No ¿Jalar el cabello? Sí No

   ¿Arrastrar o aventar físicamente? Sí No ¿Morder o patear? Sí No

   ¿Golpear en la cabeza, la cara o en cualquier otro lugar? Sí No ¿Usar un objeto para golpear? Sí No

   ¿Ahorcar, estrangular o asfixiar? Sí No ¿Deshabilitar o retener su teléfono? Sí No

   ¿Seguirle o hacer que alguien más lo haga? Sí No ¿Alguna vez hubo armas involucradas? Sí No

   ¿Exigirle saber su paradero? Sí No ¿Hay algún informe policial? Sí No

   ¿Lo mantiene alejado de su familia o amigos? Sí No ¿Deshabilitar su auto o retener sus llaves? Sí No

6. ¿Los niños estuvieron presentes en algún incidente de violencia doméstica? Sí No

7. ¿Alguna vez buscó atención médica debido a la violencia doméstica? Sí No

8. ¿Hay algún informe policial sobre violencia doméstica entre usted y el otro padre? Sí No

9. ¿Alguna vez el otro padre amenazó con hacerle daño a los niños? Sí No

10. ¿Ha ordenado alguna vez un tribunal que el otro padre complete un programa de tratamiento por maltrato? Sí No No sé

11. ¿El otro padre le ha “advertido” que no diga ciertas cosas durante la mediación? Sí No

12. ¿Le tiene miedo al otro padre por alguna razón? Sí No

13. ¿Le preocupa que haya futuros incidentes de violencia doméstica con el otro padre? Sí No

Declaro bajo pena de perjurio que las respuestas a las preguntas anteriores son correctas a mi leal saber y entender.

Firma: _______________________________________ Fecha: _____________________________________

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